女性，76岁。

【主诉】

心慌胸闷20年，加重伴喘憋1天。

【现病史】

患者20年前无明显诱因出现阵发性心慌胸闷，可自行好转，诊断为冠心病，后每遇胸闷喘憋，自行服用硝酸甘油、速效救心丸，均可缓解症状。2008年11月因活动出现喘憋、心悸就诊，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛、恶化劳力性心绞痛”，药物治疗好转后出院。患者仍活动出现喘憋，休息正常。本次患者轻微活动出现喘憋、心悸加重，大汗出，嘴唇发绀，以“冠心病”收住入院。入院症见：轻度活动出现喘憋、心悸，夜间可平卧，鼾声严重，纳眠可，二便调。

【既往史】

高血压病史30 余年，最高达170／125mmHg；痛风病史3年；高脂血症病史3年；2003年10月因胃癌行胃2／5 切除术。否认其他家族史。

【查体】

T 36﹒7°C，P 101次／分，R 20次／分，BP 150／96mmHg。

发育正常，营养良好，形体偏胖，精神好，面容正常，双肺底可闻及湿啰音，心率101次／分，律齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，舌暗、苔薄白，脉沉弦。

【辅助检查】

超声心动：左室舒张末期内径52mm，E 峰50c m／s，A 峰63c m／s，EF 48%，各室壁运动普遍减弱，主动脉瓣少量反流。尿酸443μmol／L，BNP 885pg／ml。ECG 示：窦性心律，V4～V6 导联ST 段压低，T 波低平。

【入院诊断】

中医诊断：胸痹（气虚阳虚血瘀，心气虚）。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，恶化劳力性心绞痛，Killip 分级Ⅱ级；②高血压3 级（极高危组）；③高脂血症；④胃癌术后；⑤脂肪肝，肝多发囊肿；⑥痛风。

【治疗经过】

患者入院后，反复喘憋发作，予喘定平喘、托拉塞米利尿、硝普钠降低心脏前后负荷。中药以益气活血、温阳利水为法。处方：

生黄芪30g 当归6g 炒白术12g 茯苓12g

桑寄生12g 淫羊藿12g 车前子15g 泽泻15g

炮附子3g

西药予：硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服；单硝酸异山梨酯缓释片60mg，每日1次，口服；酒石酸美托洛尔片18.75mg，每日3次，口服；福辛普利钠片5mg，每日1次，口服；别嘌呤醇片100mg，每日2次，口服；碳酸氢钠片500 mg，每日3次，口服；螺内酯片20mg，每日2次，口服；托拉塞米注射液20mg，每日1次，口服。2009年6月15日行冠状动脉造影术：前降支近中段70%～80%×50 mm 狭窄，第一对角支开口90%狭窄；回旋支中远段50%～80%弥漫狭窄，钝缘支80%狭窄；右冠状动脉中段99%局限性狭窄。左冠状动脉前降支置入Cypher 2﹒5mm×18mm、2.75mm×28mm 支架各1枚，右冠状动脉置入Cypher 2﹒5mm×23mm 支架1枚。结合患者舌脉象（舌质红，苔薄黄，脉细数），考虑“温补过热”之象，在前方中加石斛、麦冬、玉竹。处方：

生黄芪30g 当归6g 炒白术12g 茯苓12g

桑寄生12g 淫羊藿12g 车前子15g 泽泻15g

炮附子3g 石斛30g 麦冬10g 玉竹10g

翌日起，患者诉胸闷喘憋有所缓解，1周后明显好转出院。2009年6月29日患者再次现胸闷喘憋入院，ECG 示：窦性心律，V4～V6 导联轻度ST‐T 改变。入院症见：轻度活动后心慌、胸闷，伴有喘憋，夜间可平卧，舌质淡红，舌体胖大，脉沉滑。监护发现患者血氧饱和度波动在85%～95%。7月4日睡眠呼吸监测：呼吸暂停295次（中枢性243次／分，阻塞性52次／分），最长呼吸暂停时间34.2秒，平均呼吸暂停时间19.6秒，低通气次数176次，低通气总时间59分钟，暂停指数37.2次／小时，低通气指数22.2次／小时，紊乱指数59.4次／小时，睡眠中最低血氧饱和度73%。结论：中枢性重度睡眠呼吸暂停综合征，重度夜间睡眠低氧血症。应用呼吸机治疗。结合患者舌脉之象，考虑大气下陷，遂以益气升陷为法。处方：

生黄芪30g 桂枝6g 知母6g 桔梗10g

升麻6g 柴胡6g 茯苓10g 玳瑁3g

郁金10g

服用3个月。随诊1年余，患者反复阵发胸闷、活动气短显著改善，夜间睡眠良好。

【讨论】

住院医师：患者老年女性，反复胸闷20 余年，活动憋气加重半年，休息无碍，站起少许活动即发生憋气而活动力显著降低。夜间可平卧，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，偶有恶心呕吐，纳眠可，二便调，舌暗苔薄白，脉沉弦。根据症舌脉表现，属“胸痹”范畴。患者年老体虚，阴气自半，心气不足，故见喘憋、心慌；气虚无力行血，瘀血阻络，则见舌暗胸憋。此乃典型的气虚血瘀病例，为重度心气虚患者。辨证病位在心肾，病性本虚标实，证属气虚血瘀、瘀血阻络。目前诊断：中医诊断为胸痹（气虚血瘀，心气虚）。患者行冠状动脉造影，明确西医冠心病诊断，为严重冠状动脉三支病变，结合心脏超声（左室舒张末期内径52c m，EF 48%，各室壁运动普遍减弱）和BNP 885pg／ml，西医之舒张功能不全心力衰竭诊断确立。

主治医师甲：中医的胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言，症见胸闷短气，甚则心胸疼痛；心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血瘀等所致，症以心胸疼痛为主［1］。胸痹指示病性和病机，心痛则指示主症与病位，二者均表现为心胸疼痛常相兼出现，现多把胸痹心痛合称，与西医的冠心病心绞痛相对应。但这似乎过于牵强。胸痹心痛属证候学诊断层次，与病理解剖诊断层面的冠心病等同［2］。

一般认为，冠状动脉血脉不畅、脉络闭阻是冠心病共同的中医病机。冠心病证候没有统一认识［3］，传统认为，在证候方面，中医分别辨为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等证型，通常认为遇寒则犯者多为寒凝，内热甚者多为火郁，嗜食肥甘厚味属痰者居多，发病与情绪相关者多为肝郁，病久者则以血瘀为多，疲劳过度则可见气阴两虚，年老体弱则以虚证多见，两种及两种以上证型同时兼见也不在少数。

主治医师乙：中国中西医结合学会虚证和老年病专业委员会的虚证辨证标准对于心气虚证的诊断是由气虚证和心虚证同时存在而确定的。心虚证表现包括：①心悸、胸闷；②失眠或多梦；③健忘；④脉结代或细弱；具备2 项（其中第1条为必备）诊断成立。气虚证表现包括：①神疲乏力；②少气或懒言；③自汗；④舌胖或有齿痕；⑤脉虚无力（弱、软、濡等）；具备3 项诊断成立。在实践中，该诊断条件客观性较差，主观性过强，可操作性困难。冠心病心力衰竭的发展，中医学认为，初为阳气亏虚，继之瘀血停滞，终致水饮内停，而瘀血水饮作为病理性致病因素进一步损伤阳气，从而形成由虚致实，由实致更虚的恶性循环。可以概括为：心气虚‐血瘀‐水停‐心阳虚（心气虚加重），也有认为是气虚‐气阴两虚‐阳虚‐阳虚欲脱。认为这一病机与现代医学心力衰竭的神经内分泌机制（心功能不全‐神经内分泌激活‐心室重构‐心功能不全加重）在一定程度上有相通之处［4］。

副主任医师：焦树德医师认为，冠心病病机不离乎虚实两端，虚即宗气不足，实乃气滞痰瘀。宗气不足是根本。宗气是积于胸中之气，如《灵枢•五味》所言“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海”。此处大气即为宗气。宗气作为胸中大气，具有“走息道以行呼吸，贯心脉以行气血”的作用。因此，宗气“走息道”、“贯心脉”的实现，实际上是通过激发心肺阳气俾心气心阳温心脉、行气血，使肺叶布举主司呼吸之气、一身之气，朝会百脉以辅助心血运行。宗气源于脾肺，当脾胃运化的水谷精微通过脾气散精上输于肺与肺吸入的自然清气相合，形成宗气，故宗气的强弱与脾肺功能有关。宗气功能的发挥有赖于气血本身的充盈程度，而气血的生成也有赖于脾胃和肺。脾肺功能正常，气血生成源流不竭，从而脉道以通，血气以行，保证心主血脉。脾气散精以养肺气，使肺气充足而一身之气通调。察虚里而知宗气之盈虚，养脾肺以助宗气之化源，护心肺以助宗气之充盈，以达到“走息道”和“贯心脉”功能的实现［5，6］。这与现代医学之体循环、肺循环病理生理机制相合。宗气本质反映心脏泵血功能，维系体循环、肺循环之心肺间小循环及心脏自身血液供应，与心主血脉、心主阳气相应，故临床上胸痹心痛患者，除了见到心脏供血不足的胸前疼痛外，也可见到肺失宣肃、气机不利之胸满气塞、喘息、气逆冲心等症。现在看来，这与西医心脏舒张功能不全相关。本病例进一步分析认为，冠心病之胸痹心痛的“宗气不足”本质是心脉痹阻不畅，严重多支冠状动脉狭窄或闭塞‐心肌缺血所致的心功能不全（包括舒张和收缩功能不全）的表现。患者高龄，冠心病史较长，表现为典型气虚证型，动则喘憋。心脏超声示心功能不全，包括舒张功能／收缩功能不全；造影提示患者冠状动脉病变较严重，介入治疗后患者症状迅速缓解，生活质量显著改善。

主任医师甲：对心气不足，不同医家认识不同。胸痹为“本虚标实”之证。其“本”为心气虚，由于心气虚无力推动血液之运行，而生瘀血痰浊，活血化瘀、祛痰通络只是治标权宜之计，益气养心方为治“本”之策。本病属气虚血瘀者较多，益气活血为最常用治法。唐宗海谓：“血属阴……其行也，气运之而行也。心主血，血之运行赖气之所统”。所谓“气为血之帅”，主以益气，宜辅以活血祛瘀或化痰通络之品。益气以人参、黄芪为主。人参，《本草纲目》谓有补气宁神、益智养心作用，尚可通血脉。黄芪，可补诸虚不足，亦为补气之要药。参芪配伍，补气作用尤强。辅以红花、川芎、丹参等活血化瘀之品，气旺血行，其痛可止。

现代名老中医对此阐发均各有特色，值得学习。①邓铁涛医师认为：心气虚是心力衰竭最基本的病机，在所有患者都有不同程度的存在，乃心力衰竭之共性。进一步发展，则有气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候。标实证多以兼证出现，可见于各类型心力衰竭患者。②路志正医师认为：宗气不足之人，多表现为心胸部隐隐作痛，时发时止，心悸气短。动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，易汗出。面色白，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力，两寸尤甚，或见结代。治以五味异功散加味，药如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝。兼瘀血阻络、舌暗有瘀点者，少佐红花、川芎、丹参。患者虽有胸闷、喘憋、胸痛等气机阻滞之症，此系气虚运行无力而致气滞，治之唯以补虚行滞，不宜用疏散破气之药。③任应秋医师认为：心气虚，其症状为心痛、胸闷、气短、乏力、易倦、心悸、自汗、食欲不振，脉沉细，舌淡、苔薄。气不足则血行缓，血行缓弱，不足以濡养于心，则心痛、心悸、胸闷、脉细、舌淡等症随之而见；气虚不足以充实心肌，则气短、乏力、易倦、自汗、食欲不振等症亦相继出现。其心痛的程度虽不甚剧烈，但悠悠戚戚，发作频繁，并易于感冒。宜用益气宣痹之法，方由黄芪五物汤加味而成：黄芪六钱，党参五钱，桂心三钱，白芍三钱，炙甘草三钱，生姜二钱，瓜蒌六钱，薤白三钱，川芎三钱，三七粉（分2次冲服）三分，大枣五枚。水煎服，日服2次。本为治血痹之方，组方的原意是：主要用黄芪以益气，桂芍以和营；佐蒌枣以宣发其气，达到气充血不滞，而痹因之以除的目的；再加党参助黄芪以益气，加川芎、三七助桂芍以和营，加薤白助姜枣以宣痹，气充营和，痹着的病变，自当有所改善。

主任医师乙：冠心病心气虚患者，合并中枢睡眠呼吸暂停综合征比较少见。睡眠呼吸暂停综合征影响着大约4%的中年男性和2%的中年女性［7］，主要与肥胖有关。睡眠呼吸暂停综合征分为周围性和中枢性两种。前者由于上气道的部分或完全阻塞造成，但呼吸运动仍在继续，甚至加强；而后者则因呼吸中枢抑制，呼吸运动和气流都停止。严重的睡眠呼吸暂停综合征患者还包括血氧饱和度和白天嗜睡的状况。本患者属重度呼吸睡眠暂停综合征。本患者冠心病，按以心气虚为主要证候的中西医结合治疗，但对睡眠呼吸暂停综合征认识不够，导致患者出院后随即再次入院，细致观察，得以重新诊断。中医对睡眠呼吸暂停综合征的认识首见于东汉张仲景《伤寒论•辨太阳病脉证并治》云：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出……”对鼾声呼吸有了初步认识。隋代巢元方在《诸病源候论》中指出：“鼾眠者，眠里咽喉间有声也。人喉咙上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击咽喉，涩而不利亦作声”。对痰湿肥胖体质的打鼾做了描述，为后世诊治打鼾奠定了理论基础。根据古代医家对鼾病病因病机的阐释，现代大致可将其分成两大学派：一是外感病派，包括温病和伤寒派；二是内伤派，认为凡可致中气虚弱的因素，如药物、饮食、劳倦等皆可成为病因。温病学派认为，鼾病是由风温热邪所引起，主要病机是热壅机窍，阴津受损；病位主要在鼻、咽、肺、肝、肾等，治宜清里解表救阴。伤寒学派认为鼾的病因是肝肺有火，又感风寒；病机是火寒相搏，咽肿窍塞，风血受阻；病位在鼻、咽喉及肝肺，治宜清火散寒［8］。中医一般认为本病为本虚标实、虚实夹杂之证。虚是先天禀赋不足，或脏腑虚弱；实是痰湿、血瘀、气滞为患。主要病理因素为痰湿、气滞、血瘀；主要病机为痰湿内阻，气滞血瘀，脏腑失调，与肺、脾、肾、心等密切相关，尤以脾失健运，肺气不利为关键。患病早期应以痰湿内阻为主，随着病程延长、年龄增大，相继出现血瘀、气虚等兼证［9］。

本例患者冠状动脉介入联合中医药治疗后，心气虚症状好转出院，随后再次因憋气入院，观察到患者血氧饱和度改变，经睡眠呼吸检测，明确中枢睡眠呼吸暂停综合征的诊断。其治疗采取无创正压通气治疗，选用经鼻双水平气道内正压通气，显著改善患者睡眠时的症状和低氧血症，消除了低氧血症对通气的抑制以及由低氧血症引起周期性呼吸的改变。患者随诊1年余，活动气短显著改善，日常活动逐渐恢复正常。

（赵志宏）

参考文献

［1］ 赵志宏，王阶.胸痹心痛与冠心病的病证结合及辨证论治.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（5）：590‐592 .

［2］ 郭蕾，王永炎，张志斌，等.从辨证逻辑角度探寻证候概念的形成轨迹.中医杂志，2007，48（2）：101‐103 .

［3］ 李军，王阶，李海霞.冠心病心绞痛辨证分型研究概况与展望.辽宁中医杂志，2006，33（12）：1659‐1661 .

［4］ 黄平东.中医古籍对心力衰竭的论述探要.中医药学刊，2003，21（4）：392‐393 .

［5］ 赵益业，林晓忠，张敏州，等.邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍.新中医，2007，39（4）：5‐6 .

［6］ 樊永平.王绵之教授治疗冠心病的经验.中医教育，1997，16（1）：38‐42 .

［7］Young T，Palta M，Dempsey J，et al .The occurrence of sleep‐disordered breathing among middle‐aged adults.N Engl J Med，1993，328（17）：1230‐1235 .

［8］ 刘艳骄，高荣林.中医睡眠医学.北京：人民卫生出版社，2003：20‐21 .

［9］ 粟俊，李磊.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的证型研究.新中医，2004，36（7）：25‐28 .

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：47-50
出版：人民卫生出版社