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看完这三张心电图您能破解此病吗？

来源：时间：2017年05月05日点击数: 5星

患者男性，48岁，反复心悸、胸闷5年。图8-2-1示心悸胸闷时心电图，图8-2-2示予胺碘酮治疗后，心动过速终止后心电图，图8-2-3示心室晚电位。

图8-2-1 心电图心电图示宽QRS波心动过速，胸导联主波呈QS型（向下箭头所示），提示阵发性室性心动过速。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR导联可见提早出现宽大畸形QRS波群，部分连续2～3次出现（向上箭头所示），考虑室性早搏或另一源室性心动过速心电图诊断：阵发性室性心动过速，室性早搏图8-2-2 心电图心电图示QRS呈完全性右束支传导阻滞，下壁、胸导联于ST段起始部可见低振幅的小棘波（ε波），以V1～V3最显著（箭头所示），TⅡ、Ⅲ、aVF、V1～V4深倒置，提示致心律失常性右室心肌病心电图诊断：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ε波（Epsilon波），下壁、前间壁T波改变，提示致心律失常性右室心肌病

图8-2-3 心室晚电位图心电图示QRS波主峰后可见高幅碎裂尖波，为右束支阻滞的右心室相对延迟除极波，并非真正心室晚电位信号（红箭头所示），从QRS波终末延伸到ST段内可见明显高频、低幅的多形尖波信号，才是真正的心室晚电位信号（黑箭头所示），25～250Hz滤波条件下，QRSD（滤波后QRS时限）：225ms，HFLASD40（滤波后QRS波终末电压低于40μV高频低幅信号的持续时间）：128ms，RMSV40（滤波后QRB终末40ms的平均根电压）：4μV；40～250Hz滤波条件下，QRSD：220ms，HFLASD40：137ms，RMSV40：3μV。诊断：心室晚电位阳性

【相关知识点】

1. 心室晚电位（ventricular late potential，VLP）概述

是指利用信号叠加技术记录心电图上QRS波群终末部并延伸至ST段上低幅高频的多形尖波，反映心室内局部心肌存在延迟除极的微弱碎裂的电活动。VLP代表心室局部心肌存在缓慢和不同步传导，是形成折返性室性心律失常重要机制，是对心肌梗死、冠心病、心肌病、Brugada综合征等患者预测发生恶性室性心律失常及心源性猝死的一个重要电生理指标，其敏感性和阴性预测价值高，分别为75%、90%，而阳性预测值较低，为30%。检测方法有时域分析、频域分析及三维频谱标测，以时域分析法最常用。本例为致心律失常性右室心肌病患者，产生明显碎裂电位系部分右室心肌组织被脂肪、纤维组织包绕，形成岛样存活心肌细胞，其延迟至QRS波后除极所致，高度提示存在发生恶性室性心律失常的电生理基质。

2. 时域法心室晚电位记录方法

VLP属于微伏极心电信号，常规心电图无法描记，需用信号平均心电图描记VLP。多采用校正Frank X、Y、Z三轴双极正交导联（表8-2-1）连接，用高频信号平均分析软件记录受检者均为窦性心律下正常传导的300个左右QRS波群，噪音水平控制0.1～0.3μV，频率分别设为25～250Hz和40～250Hz带通滤波，采集的心电信号经放大、叠加、滤波技术处理，自动描记出VLP图谱及各项诊断参数指标值。

表8-2-1 心室晚电位检查常用的校正Frank X、Y、Z三轴双极正交导联连接位置示意图表

3. VLP阳性的判断标准

时域法主要诊断参数指标有：①总QRS波时限（total QRS，TQRS），即在经滤波综合导联叠加后的总QRS时间；②QRS波终末＜40μV的低振幅信号的持续时间（the duration of the low amplitude signal of less than 40μV，LAS40），指滤波叠加后QRS终末部振幅低于40μV的持续时间；③QRS波终末40ms内均方根电压（the root mean square voltage of the terminal 40ms，RMS40），指滤波叠加后QRS终末40ms内的均方根电压。VLP阳性诊断标准参考值各家报道不一，本书参考ESC/AHA/ACC推荐的诊断标准，高通滤波频率为25～250Hz条件下，符合下列标准中两项者可诊断VLP阳性：①TQRS≥120ms；②LAS40≥40ms；③RMS40≤25μV。高通滤波频率为40～250Hz条件下，符合下列标准中两项者可诊断VLP阳性：①TQRS＞114ms；②LAS40＞38ms；③RMS40＜20μV时域分析（表8-2-2，图8-2-4和图8-2-5分别为VLP阴性和阳性案例）。频域分析法在X、Y、Z轴任一导联上的正常因子（NF）＜30%，即可诊断VLP阳性。