【一般情况】

男，70岁，汉族。

【主诉】

持续心前区疼痛2小时。

【病史摘要】

患者于2小时前无明显诱因突然出现心前区疼痛，无放射，范围手掌大小，呈压榨样痛，伴大汗，持续不缓解，就诊于笔者医院急诊，急诊以急性心肌梗死收入院。既往有脑梗死病史10年，遗留左侧肢体活动障碍。高血压病史4年，血压最高210／110mmHg，未规律服用药物，血压控制不佳。

【查体】

BP130／86mmHg，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无异常隆起，各瓣膜听诊区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率78次／分，心音尚可，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音及心包摩擦音。

【初步诊断】

缺血性心肌病，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，心功能Ⅰ级，高血压3级（极高危）。

【辅助检查】

心电图见图5‐47‐1。心肌酶、心肌损伤标志物符合心肌梗死动态改变。

【病情分析】

在入院第3天患者出现呼吸困难，心尖部出现杂音，考虑乳头肌功能不全所致，给予对症处理。由于该患者年龄较高，故疾病进展较快，发病后第5天突然出现呼吸心脏骤停临床死亡。

急性心肌梗死的并发症主要为：①乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死。②心脏破裂：常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血，引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。③栓塞：见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。

图5‐47‐1 急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死

④心室壁瘤：多见于左心室，左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动，ST段持续升高，X线和超声可见左心室局部心缘突出。⑤心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质过敏所致。

该患者为大面积心肌梗死，年龄较高，入院时心脏听诊无杂音，治疗后第3天心尖部出现杂音，考虑为乳头肌功能不全所致。乳头肌功能不全是指乳头肌病变引起其收缩功能障碍或乳头肌方位改变而不能维持二尖瓣的正常关闭状态，导致二尖瓣关闭不全的临床症候群。临床表现为起病缓，急者可出现心悸、气急、咳嗽、乏力等左心衰竭表现。乳头肌断裂发生急性二尖瓣大量反流，导致急性肺水肿和心源性休克。乳头肌断裂多发生于急性心肌梗死后5～7天，少数在3天，尤其是老年人常见。由于该患者年龄较高，故疾病进展较快，发病后第5天突然出现呼吸心脏骤停，故高龄心肌梗死患者并发症的出现更应该引起临床医师的警惕。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：159-161
出版：人民卫生出版社