男性，60岁。

【主诉】
反复胸痛3天，加重1天。

【现病史】
患者于2011年1月21日晚7点30分突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、哽咽感，持续约半小时自行缓解，未予诊治。1月23日7时、16时、21时多次发生胸痛。1月24日收住心内科。

图068‐1 LAO 50°＋RAO30°

【既往史】
既往高血压史5年，脑梗死病史2年。有吸烟、饮酒史。

【查体】
无特殊阳性体征。舌淡暗，苔薄白，脉细弦。

【辅助检查】
心电图：V2～V6导联病理性Q波，ST段弓背向上抬高3mm，T波倒置。心脏彩超：左室肥厚，左室前壁节段性活动异常，升主动脉增宽伴轻中度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，左室舒张功能减退，L VEF：55%。HbA1c：4.7%，AL T：44U／L，sCr：63μmol／L，TC：5.61mmol／L，LDL‐C：3.83mmol／L，TG：2.71mmol／L，CK：477U／L，CK‐MB：56U／L，肌钙蛋白（─），pro‐NTBNP：112.3pg／ml。

【入院诊断】
中医诊断：真心痛（气虚血瘀）。西医诊断：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死Killip分级Ⅰ级；②高血压3级（极高危组），高血压性心脏病；③陈旧性脑梗死。

【治疗经过】
一、冠状动脉造影

1月30日冠脉造影示：左主干远段狭窄50%，LAD开口狭窄95%，中段狭窄90%，可见血栓影像；LCX开口狭窄40%，远段节段性狭窄80%；钝缘支近段狭窄70%；RCA开口狭窄70%。患者于1月31日转至胸心外科行左内乳动脉‐前降支旁路移植手术。于2月10日行RCA开口支架置入（图068‐1～图068‐5，病变处标以箭头）。

图068‐2 RAO30°＋CRA 20°

图068‐3 AP＋CAU 30°

图068‐4 RAO45°

图068‐5 AP

二、介入器械选择

指引导管：Cordis 6F JR 4，导丝：TERU MO Runt hrough NS，预扩张球囊：Cor dis Fire Star 3﹒0mm×10mm。

三、PCI

右冠开口置入药物洗脱支架1枚：Cordis Cypher Select Plus 3﹒5 mm×23mm（图068‐6、图068‐7）。

四、中西医干预（包括术前和术后）

PCI术前用药：阿司匹林100mg，1次／日（300mg 负荷剂量后），氯吡格雷75mg，1次／日（300mg 负荷剂量后），美托洛尔（倍他乐克）12.5mg，2次／日，培哚普利2mg，1次／日，阿托伐他汀20mg，1次／日，依诺肝素4000U，12小时1次，丹参多酚酸盐200mg，1次／日。

PCI术后用药：阿司匹林100mg，1次／日，氯吡格雷75mg，1次／日，美托洛尔（倍他乐克）12.5mg，2次／日，培哚普利2mg，1次／日，阿托伐他汀20mg，1次／日，通心络2粒，3次／日。
 

图068-6 LAO45° 1

五、术后随访

术后3个月无明显胸闷胸痛等不适。

【讨论】
该患者为中年男性，冠脉造影示三支血管病变，左主干前三叉病变，同时累及LAD和回旋支开口，病变冠脉Syntax评分＞33分，一般状况可，适合外科CABG治疗。但患者拒绝传统的外科CABG手术，遂决定采用“杂交”血运重建策略，首先转至心胸外科进行微创内乳动脉‐前降支旁路移植术，1周后对右冠开口病变进行支架置入术，取得了满意效果。

新型的微创动脉搭桥术可以在不使用体外循环支持的情况下，在跳动的心脏上直接进行搭桥术。一方面减少了体外循环系统对人体的负面影响，另一方面可使手术创伤减小，加速患者的术后恢复。

冠脉微创搭桥结合介入手术的复合技术主要适合于合并L AD 严重病变无法接受PCI 治疗，而RCA 或（和）LCX 等非LAD 病变可以进行PCI 治疗的多支病变患者，尤其适合无法耐受或拒绝常规开胸手术的患者，以及合并其他危险因素如慢性阻塞性肺病、升主动脉或二尖瓣瓣环钙化等严重疾病的患者。另外也适用于因动脉粥样硬化继续进展以后可能需要再次手术的年轻冠心病、PCI 后再狭窄以及再次手术的患者。

但目前国内只有少数中心拥有同时开展CABG 和PCI 术的“一站式”复合技术。因此，对于多支血管病变需要搭桥的患者，经过仔细甄选，权衡获益和风险，将CABG 及PCI 分次完成也不失为很好的血运重建策略，但其远期预后与传统搭桥或者“一站式”复合技术相比究竟孰优孰劣，还需要大规模的临床试验来验证。

此例患者在手术前后使用了活血化瘀的丹参成分针剂和益气活血通络的通心络胶囊，患者气短症状得到明显改善，可能还有其他潜在的益处，需要临床进一步研究。

图068‐7 LAO45°

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：236-238
出版：人民卫生出版社