女性，71岁。

【主诉】

心悸时作半年，加重3天。

【现病史】

患者半年前无明显诱因出现心悸时作的症状，曾就诊于中国医科大学附属第一医院，诊断为冠心病。平素间断口服心宝丸、生脉饮等药物，症状仍时轻时重。3天前无明显诱因症状逐渐加重，为求中西医结合治疗，故来我院。自带2009年10月23日动态心电图示：窦性心律，心率29～90次／分，平均47次／分，最长R‐R 间期2.6秒，大于2.0秒R‐R 间期168次。门诊查心电图示：过缓的交界性逸搏心律，遂以“冠心病、心律失常”收入我病区住院治疗。现患者症见心悸，乏力，畏寒肢冷。

【既往史】

高血压10年，血压控制可；高脂血症10 余年，目前控制不理想。无糖尿病病史。

【查体】

心率42次／分，心律齐。舌质淡紫，苔薄白，脉沉涩。

【辅助检查】

血脂：TRIG 1﹒11mmol／L，CHOL 5﹒68 mmol／L；血糖4.90mmol／L；肝功能：AL T 120U／L，AST 91U／L；离子：血钾4.8mmol／L，血钠141mmol／L，血氯98mmol／L；凝血常规：PT 11秒，PT‐INR0.8，FIB3.18g／L。4月21日Holter 示：窦性心动过缓，最慢心率36次／分，心率36～81次／分，平均心率49次／分，最长R‐R 间期1.9秒，大于2.0秒R‐R 间期94次。

【入院诊断】

中医诊断：心悸（阳虚寒凝）。西医诊断：冠心病，心律失常，交界性逸搏心律。

【治疗经过】

给予参附注射液50ml 加入5%葡萄糖注射液250ml 中静脉滴注，1次／日；注射用环磷腺苷葡胺150mg 加入0.9%氯化钠注射液150ml 中静脉滴注，1次／日。14天1个疗程。

自拟中药汤剂麻黄附子细辛汤合阳和汤加减。处方：

黄芪50g 当归15g 赤芍15g 川芎15g炙麻黄10g 细辛5g 炮姜20g 川椒15g

淫羊藿15g 补骨脂15g 鹿角霜10g 生龙牡各15g

地龙20g 每日1 剂，水煎服，分早晚温服

共服14 剂，自觉心悸、乏力症状较前减轻，随症加减调整。共治疗20天，病情明显好转。出院时复查心电图示：窦性心律，心率61次／分。随访半年，未再复发。

【讨论】

房室交界性逸搏是临床上相对少见的一种严重的恶性心律失常，其发生多是由于冠心病导致窦性心动过缓引起。临床表现轻者可见心悸、心慌、胸闷不适，重者可发生昏厥、黑、猝死等严重的心血管事件而危及生命。置入心脏起搏器是目前唯一的有效方法，但其适用范围较窄，费用昂贵，常受患者经济程度的制约，难以在临床广泛推广。中药辨证治疗具有治疗个体化、灵活施治、多靶点治疗、远期疗效佳等特点，配合西药对症治疗，中西药结合起到了缓解症状较快，且不良反应小的疗效。

正常情况下由于房室结或希氏束固有频率低于窦房结的下传频率，所以并不表现其自律性。当窦房结活动受损或窦房结冲动传导障碍时远端潜在起搏点就会产生逸搏心律。其发生机制是由于窦性激动持久地不能传入交界区，交界区内某一个部位便“被迫”发出激动［1］。房室交界性逸搏产生于房室结或希氏束的附近，是一种保护性代偿机制，可以在窦房结或正常传导发生障碍时维持一定的心率和心排出量［2］。

房室交界性逸搏是一种常见的心血管疾病，属中医“心悸”、“胸痹”、“眩晕”的范畴。本病多因年老命门火衰，无力助心阳运营血，亦不能上奉以温煦心阳，则心阳愈虚，导致血行迟涩而出现心悸、气短等症状。

参附注射液源自《校注妇人良方》卷九之参附汤，为红参、黑附子两味中药的提取物混合，除去了其中的一些有毒成分而成的中药制剂。其主要成分为消旋去甲乌头碱、人参皂苷等。消旋去甲乌头碱为受体兴奋剂，兴奋受体后能增强心肌收缩力，提高窦房结及房室结的兴奋性，加速房室传导，从而增快心室率，改善窦房及房室传导［3］；还同时含有去甲猪毛菜碱，对α受体、β受体均有兴奋作用。附子还具有肾上腺素、皮质激素作用，兴奋垂体、肾上腺皮质系统，对心率有双向调节功效［4］。人参中含有的人参皂苷可抑制心肌细胞膜Na＋‐K＋‐ATP 酶，影响Na＋‐K＋和Na＋‐Ca 2 ＋的交换，使Ca 2＋内流增加，从而提高心肌细胞内Ca 2 ＋浓度，增加心肌收缩力，改善心肌能量代谢，促进衰竭心肌DNA 和蛋白质的合成［5］。参附注射液可清除自由基，保护缺血、缺氧的心肌细胞，降低心脏负荷，具有强心、升压和抗心律失常作用［6］。参附注射液可有效抑制各种期前收缩及心动过速，但却能增加缓慢的心室率，从而避免了西药治疗的矛盾。参附注射液对心动过速和心动过缓有双向调节作用，可广泛用于各种心律失常［7］。

环磷腺苷葡胺成分为环磷腺苷葡甲胺，是一种合成的cA MP 衍生物，其通过促进Ca 2 ＋内流，提高心肌细胞内的Ca 2 ＋浓度，使cA MP 合成进一步增加［8］。其主要药理作用为：①抗心律失常作用。实验研究表明，大剂量环磷腺苷葡胺静脉注射，可推迟肾上腺素诱发心律失常的潜伏期，缩短心律失常的持续时间，降低钙离子引起的室性心动过速和心室颤动的发生率［9］。另外，c A MP 可促进细胞的生长效应，使受损P 细胞的功能恢复，故可改善窦房结功能［9］。②非洋地黄强心剂，可抑制磷酸二酯酶［10］，能增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使心排血量增加［11］。③降低冠状动脉阻力、改善冠状动脉循环、增加心肌供氧量、保护缺血心肌。在扩张外周及冠状动脉血管的同时，心率并不加快，甚至略有减慢，血压略有降低，故心肌耗氧量减少，并通过拮抗过量儿茶酚胺对心肌细胞的毒性作用，无一般血管扩张剂反射性增加心率的不良反应。④抑制血小板的活化。实验研究证实，环磷腺苷葡胺可抑制凝血酶诱导的人体血小板游离钙的升高，从而抑制血小板的活化，间接起到保护心血管的作用［12］。近年来，环磷腺苷葡胺在病窦综合征治疗中取得了广泛的应用。

给予以上中西医静脉滴注药物的同时，笔者考虑到此例患者病之根本在于“心肾阳虚、心阳不振”，阳虚寒凝，久虚必瘀，内阻心络。故组方偏重温补心肾之阳，用了大量补阳药、益气药，如淫羊藿、补骨脂、鹿角霜、炮姜、川椒、黄芪，以助阳固本，鼓舞心阳，益气扶正。《本草纲目》记载淫羊藿辛温无毒，补腰膝、强心力、坚筋骨、益精气；补骨脂助肾阳，补命门；鹿角霜既可补肾填精、强壮筋骨，又有活血化瘀之效；黄芪，《本草新编》有云：“味甘，气微温，气薄而味厚，可升可降，阳中之阳也。……乃补气之圣药。”配合当归、赤芍、川芎、地龙，增强活血化瘀、畅通心络之效。细辛、麻黄发越阳气，宣通气血使鹿角霜补而不滞。川椒、炮姜合用，有温阳散寒通脉之效，既温心阳，又散寒气。生龙牡镇静安神。诸药相合，共奏益气助阳、活血通络之效，兼顾虚实。

综上所述，参附注射液、环磷腺苷葡胺联合静脉注射并配合中药汤剂辨证施治，治疗冠心病所致房室交界性逸搏，可以显著改善患者的临床症状和心电图表现，降低严重程度，远期疗效较好，预防昏厥、黑、猝死等严重的心血管事件，提高患者生活质量。临床观察中未发现明显的毒副作用，开辟了一条中西药结合治疗心律失常，特别是冠心病交界性逸搏的一个新途径，值得进一步观察应用。

参考文献

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来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：116-118
出版：人民卫生出版社