男性，52岁。

【主诉】

胸闷4年，加重伴喘憋半年余。

【现病史】

患者2007年5月以“冠心病，急性前壁心肌梗死，高血压”入外院（西医院）。予以急诊PCI 术，左冠脉前降支置入3枚支架，后又两次PCI 术，回旋支置入3枚支架。术后患者规律服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙等药物维持治疗，未发作胸闷、胸痛，但患者逐渐出现活动后气短，2007年9月外院查超声心动图示：“缺血性心肌病，全心扩大（左室舒末径76mm），二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣反流，左室收缩功能减低，EF：25%，限制性充盈障碍，右室舒张功能减低”，仍继服前药，规律在外院随诊。以后胸闷、胸痛进行性加重，伴有夜间阵发性喘憋，时时憋醒，双下肢水肿。2008年3月超声心动图示：缺血性心肌病，全心扩大（左室舒末径76mm），二、三尖瓣反流，肺动脉瓣反流，左室收缩功能减低，EF：17%。左室限制性充盈障碍。2008年5月入我院就诊。

【既往史】

高血压史3年余。否认糖尿病、高脂血症病史。

【查体】

T：36.0℃，P：92次／分，R：20次／分，BP：92／65mmHg。精神弱，营养中等，形体中等，面色萎黄，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（＋），颈动脉搏动正常，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率92次／分，律齐，心尖部可闻及2／6 级收缩期吹风样杂音。舌淡暗，苔白腻，中有裂纹，脉沉弱。

【辅助检查】

ECG：窦性心律，心率90次／分，Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅰ、aVL、V5 导联异常Q波；生化检查：K＋：3.6mmol／L，Cr：109.2μmol／L，LDH：259 U／L，BNP：2279pg／ml。心脏超声：①左心增大，左室舒张末径72mm，右心房室内径正常；②二尖瓣少量反流；③室间隔变薄，室壁运动广泛减低。④二尖瓣流速单峰93c m／s。EF：30%。

【入院诊断】

中医诊断：喘症（阳虚水泛）。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，PCI 术后，缺血性心肌病，全心扩大，心功能Ⅳ级；②高血压3 级，极高危组。

【治疗经过】

阿司匹林肠溶片100mg 口服，每日1次，硫酸氢氯吡格雷75mg 口服，每日1次，酒石酸美托洛尔12.5～25mg 口服，每日2次（后改为卡维地洛10mg 口服，每日2次），缬沙坦80mg 口服，每日1次，螺内酯片20mg 口服，每日1次，阿托伐他汀钙片20mg 口服，每晚 1次，呋塞米20mg 静脉注射，每日1次，利尿。患者因其他原因，一直未复查造影。予以回阳救急汤加减：

黑附片6g 干姜6g 肉桂6g 白术12g

茯苓12g 蜜甘草6g 党参15g 太子参15g

麦冬10g 五味子12g 远志10g 丹参20g

陈皮9g 黄芪30g 当归9g 柏子仁10g

出院后长期标准西医药物＋中医汤药治疗。西药如上，间断口服呋塞米片20mg，每日1次或隔日1次。患者在我院就诊期间及出院之后长期定期随诊，除了规范应用西药外，一直服用汤药。憋气、畏寒、乏力及水肿症状渐消失，日常活动恢复正常，仍体质较弱。舌淡暗红，苔少薄白，脉弦细。出院后，患者中药以后按四逆汤、参麦散、参苓白术散、六味地黄汤加减。1年后停用生脉散。具体根据证候变化，调整方剂剂型及剂量，包括温阳的淫羊藿、仙茅、桂枝、吴茱萸、山萸肉等；理气药物枳实、厚朴等；其中制附片渐增加到50g。患者2008年11月，2010年5月第二次住我院检查。2008年11月心脏超声：①左心增大，左室舒张末径67mm，右心房室内径正常；②各瓣膜形态结构未见异常，收缩期二尖瓣房侧见少量反流信号；③室间隔变薄，室壁运动弥漫性减低；④舒张期二尖瓣口前向血流A 峰55cm／s，E 峰29cm／s，EF：34%。心脏门控血池断层显像：左室腔明显增大，心尖部反向搏动，各室壁运动幅度明显降低，协调性差，LVEF：10%，RVEF：54%。BNP：1272pg／ml。2010年5月心脏超声：①左心增大，左室舒张末径78 mm，右心房室内径正常；②各瓣膜形态结构未见异常，收缩期二尖瓣房侧见少量反流信号；③室间隔变薄，运动明显减弱，余各节段室壁运动未见异常；④升主动脉及其根部不宽，搏动减弱，主肺动脉不宽；⑤舒张期二尖瓣口前向血流A 峰73c m／s，E 峰48c m／s，L VEF：40%。BNP：523pg／ml。复查冠脉造影（图090‐1、图090‐2）：冠状动脉供血呈右冠优势型，左、右冠状动脉走行区可见钙化，左主干未见异常，前降支近段原支架100%闭塞，对角支较大，血流通畅，TI MI 血流3 级；回旋支支架内未见狭窄，远段90%×10mm 狭窄，钝缘支近段90%×10mm 狭窄；右冠状动脉中段70%×20mm 狭窄，锐缘支开口80%狭窄，前向血流TI MI 3 级。冠状动脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及前降支、回旋支、右冠状动脉，前降支支架内再狭窄（100%闭塞）。

             图090‐1 右冠脉造影

图090‐2 前降支近段支架内100%再狭窄

【讨论】

患者中年男性，以冠心病，急性心肌梗死在外院行急诊PCI 术。通常，急诊冠脉支架置入术后，患者预后是良好的，不会再继续发展到心力衰竭。本例患者，外院行急诊冠脉支架置入术。出院后，反复憋气、胸闷进行性加重，心力衰竭证候日趋明显。通常情况下，应及时再次冠脉造影，明确是否出现冠脉支架内亚急性血栓，并予以相应处理。患者由于其他原因，未行冠脉造影复查，继续常规药物治疗。心衰表现日趋严重，到我院寻求中药治疗。

患者拒绝造影复查。结合心脏超声、心电图等检查，冠心病、陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭诊断明确。于我院就诊前，2008年3月外院超声心动图示：L VEDD：76mm，EF：17%，二、三尖瓣反流，肺动脉瓣反流，左室收缩功能减低，左室限制性充盈障碍。患者心功能Ⅳ级，预后极差。到我院就诊后，继续标准西医药物治疗方案。同时，按中医“辨证论治”进行治疗。入院时，患者胸闷胸痛，时心慌，阵发性夜间喘憋，不能平卧，干咳无痰，恶心，无呕吐，口干，时有头晕，双下肢水肿，畏寒，无汗出，纳可，眠差，小便调，大便不干，2次／日。患者素体虚弱，正气不足，气虚无力运血，血脉痹阻发为胸闷，胸痛，脾阳虚而见畏寒，阳虚无力运水，水饮停聚，而见下肢水肿，水饮凌心，而见喘憋。舌淡暗，苔白腻，中有裂纹，脉沉弱均为阳虚水泛之征，故诊断为喘证，辨证为阳虚水泛，病性本虚标实，病位心、脾、肾，预后较差。

中药治以温阳利水为法，予以回阳救急汤加减。回阳救急汤出自《伤寒六书》，为四逆汤和六君子汤的基础上加减，加了肉桂，加强了温阳、补命门之火、祛寒的作用。六君子汤秉承“寒用六君”说法，即阳气虚，水湿不化而生湿痰。此汤药的适应证有“阳气虚，阴寒盛，阳不化阴，水泛为痰”。本患者用此方回阳通脉，结合西医治疗［1］。

本患者为典型冠心病，陈旧性心肌梗死，PCI 术后，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能Ⅳ级。到我院就诊2年后，再行冠脉造影术，明确前降支支架内100%闭塞，结合患者病情，认为可能是患者支架置入后，1个月内形成慢性支架内血栓，导致支架内再狭窄；回顾病情，患者如当时尽早行冠脉造影复查，明确病情予以支架内球囊扩张术，则可能最大限度地避免左心室恶性重构，减少心衰的恶化程度。但患者选择了药物保守治疗。病情恶化，故到中医院求治，为中医治疗及疗效评估提出了新的要求。

患者到中医院就诊，中西医结合药物治疗，西药与西医院所用一样。中药，住院期间以回阳救急汤加减。出院后长期在门诊随诊，不间断地服用汤药，患者中药按（桂枝）四逆汤、参麦散、参苓白术散、六味地黄汤加减，近1年后停用生脉散。

冠心病组方遣药，强调阴中求阳与阳中求阴，气血双调。粗看似嫌夹杂，实则多能增效纠偏。如单用助阳附桂，每易劫阴升火，配伍育阴滋润地黄芍药则安；用补阴药收效不显时，适时加用参芪益气，每每立见显效，足可佐证。对冠心病虚证，要补时先看是否补得进，更要精选适宜的药物。此外，在冠心病表现为虚证，应在以补为主的同时加一二味活血、理气、祛痰药，即补中寓通寓化。治邪实时，求以活血化瘀为主，求以开痹化痰为主，求以芳香理气为主，但又不离痰、气、瘀合治大法。活血中佐加理气，理气中伍活血，有利于心脉气血流通，收效往往更佳。

本患者更宜加强温阳通痹治疗。心居阳位，在五行属火，为阳中之太阳。上焦阳气虚弱，心阳不振，以致阴邪上乘，水饮、痰浊、瘀血互结。胸阳痹阻，阳气不通。冠心病心阳不足的表现，主要为脾肺损伤，对水湿的运化与气化功能失调，或恣食膏粱厚味，痰浊内生，盘踞胸中，胸阳被扰，心阳受干，经脉不通，必胸闷或闷痛，心慌，气短，夜寐不安，肢体麻木，下肢水肿，食欲不振，口干不思饮，便溏或干，舌苔白厚或腻，脉沉滑。若脾肺损伤导致元气不足时，必以胸闷、心悸、短气不足以息、全身无力为主，舌体胖，边有齿痕，舌质淡，舌苔薄白，脉虚缓无力。在诊治冠心病的临证中，强调“有一分阳气，便有一分生机”，故轻则用薤白、桂枝以通阳，甚则用附子、干姜温阳，临床多用四逆汤、附子汤、通脉四逆汤等化裁治疗。桂枝四逆汤方（由桂枝、熟附子、干姜、当归、甘草组成）以温通心阳。方中桂枝既为君药，亦为使药，桂枝与附子主入少阴，温煦心肾，通达十二经脉；干姜、当归辛香善行，以养血通阳，益脉止痛，上四味药少量使用，又取“少火生气”之旨，甘草量大，假以“通经脉、利血气”。若气虚汗出较多者，加黄芪、党参；痛不除者，宜加檀香、乳香、没药或蒲黄、五灵脂。

纵观宣痹通阳疗法历史，《金匮要略》强调以宣痹通阳为主，设十方主治胸痹、心痛，共用药23 种，其中性温（热）的17 种，占73.9%，具有温阳、通阳作用的干姜、附子、吴茱萸、桂枝、薤白、白酒等药的总使用频率达42.1%，创立了通阳宣痹的瓜蒌薤白白酒汤、温理中阳的人参汤、强心温肾的薏苡附子散和温阳散寒的乌头赤石脂丸等经典方剂。北宋的《太平圣惠方》治疗卒心痛，多选高良姜、桂心、附子、乌头等温热辛散药物与麝香、木香等芳香走窜药物组方。北宋《圣济总录》治疗心痛的附子汤、人参汤，治疗卒心痛的乌头丸、吴茱萸汤，治疗久心痛的桂心丸、丁香汤，治疗肾心痛的蜀椒丸、巴戟丸等，均是温通扶阳法的范例。

冠心病的扶阳治疗，所治疗的患者，以现代西医观点看，应为缺血性心肌病心衰患者。中医理论，心居上焦清旷之区，为阳中之阳，主一身之阳气。胸痛诸症，阳微阴弦，心脉不通，心失所养故也，故治心疾还应强调“通阳”二字。《医学真传•心腹痛》曰：“漫云通则不痛，夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也，下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使之通，寒者温之使之通，无非通之之法也。”冠心病气血失和，虚为心气阴阳虚、宗气不足，所生之邪不外为湿痰壅滞，则“通阳”予重视补益阳气、理气、活血、化痰即可。临床中以“调和”与“通阳”四字贯穿治疗冠心病的始终。重视中气、宗气，灵活运用益气、活血、化痰等诸法调气和血，使气通血活，心阳得通，自有疗效。明代张景岳认为肾阴肾阳为人的生命根源，阴阳是人身中对立而统一的物质基础，其相互转化、相互依存，维持健康。其中“阳气”乃生发之气，得之便生，失之便死，提出“阳非有余，真阴不足”的观点，主张阳气应予重视，而苦寒之品不可滥用。根据张景岳“阳非有余”之观点，现代颜德馨医师临床用温补肾阳之味，振奋功能以消阴霾。他认为冠心病实质为阳虚阴凝，阳虚为本，阴凝为标，立法用药以温阳为主，解凝为辅，少阴病证不必悉俱，但见阳虚阴凝之证即可用之。以附子汤加减，不仅止痛效果明显，且疗效巩固持久。如治冠心病病史十余载患者，先用活血化瘀，利水通阳，仅能暂缓所苦，后乃重用人参、附子，废颓之象尽失，已复工。附子汤［附子2枚（炮，去皮，破8片），茯苓3两，人参2 两，白术4 两，芍药3 两。处方来源《伤寒论》］以附子温阳散寒，人参、白术、茯苓甘温益气，芍药和营活血，诸药合用，共奏温经散寒、益气活血之功［2］。

具体的冠心病扶阳治法，包括：①温阳散寒法：选用桂枝、干姜、附子、细辛、鹿角片等药温扶人体阳气，使心、肺、脾、肝、肾阳充盛，则阴寒自退，是为温阳散寒法。阳虚则温煦、卫外失职，不仅阴寒内生，而且易受风寒外邪侵袭，若阳虚同时阴盛（无论外寒或内寒），均可使用此法。治宜祛寒活血、宣痹通阳，分别选用乌头赤石脂丸加减、《济生》温肺汤（人参、肉桂、干姜、甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香）、附子理中汤、暖肝煎、真武汤等加减化裁。本法重在温散，若阳虚明显，尚需配合益气温阳药。②补气助阳：劳倦、久病、重病损耗元气，或脏腑功能衰退、元气生成匮乏，或老人脏气自衰，寒邪入内，五脏之阳受损，温煦失职而阴寒内盛，水湿瘀血内停，症见心悸心痛、四肢不温、气短神疲、面目或周身水肿、唇甲青紫、舌淡苔白、脉沉细迟等，可予人参、黄芪、甘草等益气药和附子、肉桂、桂枝等温阳药组方，以达益气补虚、助阳散寒的作用，是为补气助阳法。方如四逆加人参汤、参附汤、人参汤等。气属阳，气虚与阳虚概念上虽可分却不可离，功能上虽略有区别又紧密联系，阳虚多并见气虚之症，故往往气阳并补。③活血通阳：临床表现为胸闷，胸部刺痛，气短乏力，自汗肢冷，舌质淡，苔白滑。多因病人平素心气不足，血脉鼓动无力，气虚失煦，内寒由生，以致心血凝滞而形成。气属阳，阳化气，气虚甚则致阳虚，所以临床上阳气两虚者多见。可选用血府逐瘀汤化裁治疗。④化痰通阳：用于阳气不足、痰浊痹阻之病人。临床表现为胸闷，胸痛，咳嗽痰多，心悸气短，喘息不得卧，舌淡，苔白而滑腻，脉沉滑或沉而无力。多因心气虚，胸阳不振，寒从中生，津液不布，化生痰浊，壅塞经络而形成。此类病人多形体肥胖，素体多痰多湿。治应豁痰祛浊、益气通阳，方用栝楼燕白半夏汤加减。⑤通阳宣痹：劳倦、感寒、情志不畅，以致气滞寒凝，阳气不得宣通，行津行血之力不足，痰浊、瘀血由生，阴邪上乘阳位，阻滞心脉，症见心胸憋闷疼痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌紫暗或见瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉弦或紧。因阳气不宣所致，故可选用薤白辛温通阳、宽胸散结，以枳实、郁金、降香、香附等行气解郁，桂枝、白酒、人参、甘草等振奋心阳，组合成方，使胸阳通，痹结散，是为通阳宣痹法。方如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。由于阳气不振，故多痰瘀痹阻，所以多配伍丹参、川芎、赤芍、红花等活血行瘀，瓜蒌、半夏、旋覆花等化痰散结。⑥回阳救逆：若素体阳虚，寒邪侵袭，阳不胜邪，寒邪直入于里以致心肾阳衰，症见心胸剧痛、神疲欲寐、肢冷汗出、脉沉细弱或细数等，药用附子、肉桂、干姜、人参等组方，以振奋欲绝之微阳，是为回阳救逆法。方如四逆汤、参附汤等。

冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭，就目前认识来讲，西医治疗，冠脉介入治疗成为主流，冠脉开通，使心功能能很好地得到维持。药物治疗，扩张冠脉，抑制神经内分泌激活（抑制SNS、RAS 系统）是近20年来的新认识，代表性药物包括卡维地洛、卡托普利等。而改善心脏收缩同步化的CRT 起搏治疗技术代表着非药物治疗心衰的进展。在中医药方面，也对此认识日趋清楚，但遗憾的是，基于辨证论治的认识的多样性，医学大家、小家均有自己实践中的心得体会，始终没有统一的标准、足够的实证依据。尽管如此，扶阳治则是现在的主流。但具体应用也不同。本病例诊断清楚，病史明确。因心梗PCI 术1年内，心衰进行性加重恶化而寻求中医治疗，长达2年的中药汤药＋西药治疗，患者心衰征象消失，生活质量显著改善，日常活动基本恢复正常。尽管左室仍然显著增大，LVEF 较前增高，但仍为中西医结合治疗取得良好疗效的典范病例。本例患者，治则的核心为扶阳。在治疗过程中的不同阶段，辨证论治、具体方剂加减有所不同，但君药系列的桂枝四逆汤贯穿治疗始终，同时参苓白术散、六味地黄汤加减，前期生脉散以助滋阴扶阳。附子用量渐增加到50g。病情稳定后渐减量。附子的具体应用，在慢性心力衰竭的扶阳方面，一些医家如李士懋医师用到50～100g，其医案也有实际意义的启迪作用。但用附子的最佳剂量仍需进一步探讨［3］。

现代医疗技术的进步，为中医药的发展提供了新的契机，中医药的发展，必须和现代医疗技术结合，做到有所为、有所不为，持正确的认识态度，也是大有可为的。

参考文献

［1］ 王绵之.方剂学讲稿.北京：人民卫生出版社，2005 .

［2］ 颜乾麟.颜德馨中医心脑病诊治精粹.北京：人民卫生出版社，2006 .［3］ 李士懋.冠心病中医辨证求真.北京：人民卫生出版社，2007 .

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：314-318
出版：人民卫生出版社