【学习目标】
1．掌握阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致慢性肺源性心脏病时的药物治疗。

2．掌握高血压的药物治疗。

3．熟悉阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现、诊断。

4．了解阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗方法。

病例介绍

徐某，男，76岁。

主诉

反复睡眠时打鼾伴呼吸暂停50年，活动后气短3年，间断双下肢水肿1年，加重1周。

现病史

患者自50年前开始于睡眠时打鼾，严重时伴呼吸暂停，每次可持续20秒～2分钟，睡眠质量差，白天常嗜睡，无咳嗽、咳痰，未予诊治。随着体重的增加，上述症状越来越严重。自3年前开始出现活动后气短，近1年间断双下肢水肿，自服利尿药可缓解。1周前因劳累导致气短、水肿症状加重，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，再次服用利尿药无缓解，为明确诊治来院住院治疗。

患者自发病以来，神志清，饮食睡眠差，少尿，大便未见异常。

既往史

高血压病史40余年，最高血压200/140mmHg，服用利尿药、钙拮抗剂、α受体阻断药、ACEI类等多种降压药物，但血压控制不理想。否认冠心病及糖尿病病史。

个人史、既往用药史、过敏史

均未见异常。

【体格检查】
生命体征：T 36.7℃；P 104次/分；R 32次/分；BP 190/110mmHg。

体重超重，神志清楚，呼吸急促，口唇及四肢末梢发绀，颈粗短，颈静脉怒张；胸廓正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿 音；心率104次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹膨隆，无压痛，肝肋下约2cm，质韧，移动性浊音阴性；周身水肿，以双下肢为重。

【辅助检查】
血气分析：鼻导管吸氧（2L/min）时pH 7.36，PO2 47mmHg，PCO2 67mmHg，实际碳酸氢盐30mmol/L，标准碳酸氢盐25mmol/L，动脉血氧饱和度78%。

血常规：RBC 8.6×109/L；N 67%；RBC 5.0×1012/L；Hb 142g/L；PLT 180×109/L。

血浆D-二聚体0.24mg/L（正常值＜0.3mg/L）。血浆纤维蛋白原4.52g/L，凝血酶原时间11秒（正常人16秒）。

血尿素氮20mmol/L，血肌酐80μmol/L，血浆白蛋白38g/L，球蛋白26g/L。血K+ 3.8mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl- 99mmol/L。

肺CT：肺窗未见明显异常，纵隔窗示肺动脉干增宽，未见肿大淋巴结。

超声心动图示右心房、右心室略扩大，左心室肥厚，EF为60%，三尖瓣反流（中度），肺动脉压力为56mmHg。

心电图示电轴右偏，肺型P波。

病情缓解期的肺功能：FEV1/FVC为80%，FEV1占预计值百分比为86%。

多导睡眠监测结果：睡眠呼吸暂停低通气指数35，以阻塞性为主，夜间最低血氧饱和度为75%。

耳鼻喉科检查未发现有局部解剖和发育异常，无增生及肿瘤。

【入院诊断】
1．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

2．慢性肺源性心脏病失代偿期

右侧心力衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭；

3．高血压病3级（极高危险组）。

【诊疗经过】
1．改善夜间低通气
①控制体重；②予BiPAP呼吸机无创通气，方式为S/T，呼吸频率20次/分，吸气压力由10cmH2O逐步升至16cmH2O，呼气压力4～6cmH2O，根据患者耐受情况调整参数。

2．纠正心功能不全
给予氢氯噻嗪及螺内酯每日2次口服利尿治疗，根据24小时尿量情况调整药物剂量；以酚妥拉明持续泵入扩血管并降压，减轻心脏负荷。

3．防治并发症
①防治肺微小动脉原位血栓，予低分子肝素抗凝治疗；②入院第1天起予法莫替丁口服，预防应激性溃疡的发生。

开始上述治疗后，患者病情明显好转，睡眠中打鼾和呼吸暂停现象基本消失，白天精神状态极大改善，再无嗜睡发生。7天后血气分析示：pH 7.39，PO2 75mmHg，PCO2 38mmHg，呼吸衰竭基本纠正。心力衰竭方面：水肿消退，腹胀症状改善，肿大的肝脏回缩正常。入院后仅应用利尿药和α受体阻断药降压，但血压很快控制在正常范围。具体药物如下。

NS 44ml+酚妥拉明30mg，静脉注射，泵入2ml/h；

氢氯噻嗪25mg，口服，每日2次；

螺内酯20mg，口服，每日2次；

法莫替丁20mg，口服，每日2次；

低分子肝素0.6ml，皮下注射，每12小时1次。

出院带药：

硝苯地平缓释片30mg，口服，每日1次。

【出院诊断】
1．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

2．慢性肺源性心脏病失代偿期

右侧心力衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒；

3．高血压病3级（极高危险组）。

病例特点与诊断要点

1．76岁男性，无吸烟史，无慢性支气管炎病史。

2．反复睡眠时打鼾伴呼吸暂停50年，活动后气短3年，间断双下肢水肿1年，加重1周。

3．高血压病史40余年，药物治疗效果不好。

4．严重肥胖，颈粗短，心肺听诊没有明显异常，肝大，双下肢水肿。

5．肺CT示肺纹理无明显改变，肺动脉增宽，肺功能结果示患者不存在小气道疾病。

用药分析

1．关于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的药物治疗是无效的，其基本治疗方法是查找有无鼻咽喉的局部阻塞因素；控制体重；无创正压通气。

2．针对右侧心力衰竭，采取利尿治疗，原则上仍采用低效利尿药小剂量应用，同时给予扩血管治疗以减轻心脏负荷。因为该患者没有发热、咳嗽、咳痰、白细胞升高等感染证据，故未应用抗生素；又因为患者没有气道痉挛，故未应用支气管舒张药物。

3．针对高血压的治疗患者院外应用4种降压药但不能控制血压，是因为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致长期缺氧进而全身小动脉收缩，故血压难以降下来，而入院后因为应用无创呼吸机纠正低氧血症，所以仅应用α受体阻断药和利尿药血压就正常了。对该患者来讲，利尿药不需长期应用，待右侧心力衰竭纠正后，单用钙拮抗剂就可以很好控制血压。硝苯地平为常用的钙离子拮抗剂，可通过扩张末梢动脉血管、降低末梢阻力而达到降压作用，其常见不良反应有外周水肿、头痛、头晕、恶心、便秘等，个别患者还可出现轻度低血压反应，在使用中应注意。

4．抗凝治疗肺源性心脏病急性加重期可能会有肺微小动脉原位血栓形成，因此给予低分子肝素皮下注射抗凝治疗。

药学监护项目

1．应用利尿药及低分子肝素的药学监护详见肺源性心脏病的其他案例。

2．应用α受体阻断药和钙离子拮抗剂都需要监测患者血压。

思考题

1．常用的降压药物有哪几种？其作用机制各是什么？

2．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者合并高血压时首要的治疗措施是什么？

 

来源：《常见老年疾病用药:案例版》
作者：李淑媛
参编：吴泰华 朱宁 李华 王丽 王哲
页码：224-228
出版：人民卫生出版社