【一般情况】
男，61岁，汉族。

【主诉】
心前区不适4年，加重4个半小时入院。

【病史摘要】
该患者于4年前洗澡后突然出现心前区不适、胸闷，持续不缓解，无明显胸痛，无大汗，就诊于当地医院心内科，行心电图、心肌酶学等检查，诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死，给予扩张冠状动脉、抗凝等治疗后好转出院。入院4个半小时前，患者无明显诱因突然出现心前区疼痛，呈闷痛，持续不缓解，无放射痛，为进一步诊治入院。既往高血压病史6年，最高达185／125mmHg，经常口服硝苯地平，未系统监测血压。母亲有高血压病史，因脑出血过世。无吸烟、酗酒史。

【查体】
血压120／70mmHg，急性病容，双侧呼吸运动无增强或减弱，双侧肺听诊呼吸音清，右中下肺可闻及少量小水泡音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率117次／分，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

【辅助检查】
心电图检查见图5‐45‐1。心肌肌钙蛋白I（2012‐3‐21）：5.757ng／ml。心肌酶（2012‐3‐21）：AST71.4U／L，CK412.7IU／L，HBDH554.6U／L，LDH446.8U／L。血离子（2012‐3‐21）：K＋3.2mmol／L。心脏彩超：LVDd56.1mm，LA 41﹒6mm，IVS12.5mm，LVPW11.8mm，EF41%。室间隔及左心室后壁弥漫性运动减弱。左心略大，左心室肥厚，主动脉硬化，左心室收缩功能减退，二尖瓣反流（重度）。术前患者出现四肢冷、大汗淋漓，血压80／50mmHg，给予多巴胺后好转。

图5‐45‐1 心电图（2008‐1‐15）：窦性心律，急性前壁ST段抬高型心肌梗死

【初步诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁、右心室、下壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、三度房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞、心功能Ⅳ级、心源性休克，高血压3级（极高危），电解质紊乱‐低钾血症。

【诊治过程】
行冠状动脉造影及急诊PCI术结果：LM未见异常，LAD发出D1后100%闭塞，TIMI0级，D1弥漫性病变，最重狭窄90%，TIMI3级；LCX中段60%狭窄，TIMI3级，见LCX至RCA远端提供侧支循环；RCA近段闭塞，TIMI0级。于LAD近中段跨过D1处植入1枚支架后显示LAD为RCA远端提供侧支循环。术后患者无心前区疼痛，血压90／70mmHg，体温38.4℃，右中下肺可闻及少量小水泡音，心率90次／分。

【病情分析】
此病例的特点是：患者在4年中2次发生心肌梗死。第2次心肌梗死的心电图显示较为复杂。在第一次心肌梗死时，当地医院经心电图诊断为前壁心肌梗死，如果按冠状动脉的分布状况，推测为左前降支（LAD）闭塞。但本次入院造影时，结果显示为LRC慢性闭塞病变，而LAD为新发病变。怎样解释心电图与造影结果不一致？分析第一次心肌梗死可能发生在LAD或LCX，故心电图表现为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。当时在当地医院经抗凝、抗血小板药物治疗，导致血栓自溶，而RCA虽然闭塞，却有LCX为RCA远端提供侧支循环，故第一次并未出现RCA供血部位心肌梗死。4年后患者出现了第2次心肌梗死，且在其过程中出现了完全性房室传导阻滞及室内束支阻滞等，考虑影响了房室结及其左右束支的供血。房室结可由RCA、LCX供血，该患冠状动脉造影结果显示RCA近段100%闭塞，TIMI0级，LCX为RCA远端提供侧支循环，故该患者的房室结目前主要为LCX供血。在开通LAD后，显示LAD亦为RCA远端提供侧支循环的证据。由此推测，当LAD闭塞时，影响了RCA远端的血供，从而影响了房室结的供血，出现了一过性缺血改变。左右束支位于心室间隔附近，而室间隔前2／3由LAD供血，后1／3由RCA的后降支供血，该患者的LAD、RCA均有病变，影响了传导系统供血，在开通LAD后，RCA亦通过侧支循环得到血供，室间隔部位缺血改善，束支传导阻滞消失。RCA主要为左心房、右心房、右心室，左心室后壁、下壁（右优势型）及房室结供血。窦房结动脉48%～65%起自RCA，35%～42%起自LCX，亦有双重发出者，开口于RCA或LCX近端后，经过房间隔到窦房结，分出窦房结支和供应左、右心房的游离壁的血管。房室结动脉大多起自RCA，占90.61%，起自LCX占8.41%，左右同时发出占0.97%。房室结动脉通常由占优势的RCA或LCX到达心脏后十字交叉处或附近发出。该动脉一般较小，一经发出便垂直向上沿房间隔走行，行经左右心房室之间，进入Koch三角，终止于房室结区域周围。所以当RCA或LCX缺血时，均可能出现传导系统的异常。出现窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞、室内束支阻滞等缓慢性心律失常表现。左心室下壁可能由LAD、LCX、RCA任何支供血，因此，下壁心肌梗死可出现在任何一支血管病变中。

由此认为，此患者的“罪犯”血管虽然是LAD，但心电图的表现却是很复杂的，需要结合相关的冠状动脉解剖及病理生理知识对此引起的心电图改变进行分析，为诊断治疗提供理论依据。
 

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔﹒哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔﹒买买提明
页码：154-157
出版：人民卫生出版社