一例 病人系77岁女性，因“阵发性心悸”入院。既往有高血压病史十余年。56年前罹患风湿热。49年前出现心悸、气短、阵发性呼吸困难和双下肢水肿症状，诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”，接受开胸闭式二尖瓣分离术后症状缓解，未服用药物。14年前劳累后出现阵发房性心动过速，心室率140次／分。

超声心动图提示，左房内径（L A）4.09cm，左室舒张末期内径（LVEDD）4.16c m，左室射血分数（LVEF）0.77，右室内径（RV）1.2cm。二尖瓣城墙样改变，瓣口面积为1.88cm2，二尖瓣前叶增厚、粘连、活动受限。主动脉右冠瓣及无冠瓣略增厚、粘连、活动性稍差。

彩色多普勒超声提示，二尖瓣狭窄血流，左房内极轻度反流，主动脉瓣轻中度反流。二尖瓣血流速度167c m／s，最大跨瓣压差10.6mmHg，平均跨瓣压差3.0mmHg。未见左房血栓。

该患者经毛花苷丙（西地兰）治疗后，房颤心律转为窦性心律。

今年患者出现2次眩晕和黑 症状，持续约数分钟，未晕厥，头颅CT提示多发腔隙性脑梗死。

超声心动图提示，LA 5.1cm，LVEDD 4.2c m，LVEF 0.66，RV 2.04cm。肺动脉内径增宽（4.04cm）。二尖瓣前后叶增厚、粘连、活动受限，舒张期最大瓣口面积为1.51cm2，瓣下腱索无明显增厚。主动脉瓣稍厚，无粘连，活动性良好。左房内可见不均匀血栓回声，表面光滑，血栓基底与心耳相连，面积约为12.4cm2。

彩色多普勒超声提示，二尖瓣收缩期轻度反流，二尖瓣舒张期五彩狭窄血流束，峰值流速213c m／s，峰值压差18.1mmHg，E波压差半降时间185ms。主动脉瓣中度反流。三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压为37.5mmHg。

查体 血压150／80mmHg。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及啰音。叩诊左心缘第3肋间处心界稍扩大，心率126次／分，房颤律，脉搏86次／分。心尖部S 1亢进，强弱不等，P 2亢进，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，在胸骨左缘第3肋间可闻及叹气样舒张期杂音。腹平软，肝脏剑突下4cm，肋下1cm，无明显压痛。双下肢无水肿。

影像学检查 胸部X线检查提示双肺纹理稍强，二尖瓣型心脏，肺动脉段膨出。

实验室检查 血沉、弥散性血管内凝血（DI C）指标和高敏C反应蛋白水平均正常。

予以患者地高辛（0.25mg／d）、β受体阻滞剂（12.5mg，每日2次）和阿司匹林（0.1g／d）口服，未给予华法林进行抗凝治疗。

随访至今，患者病情稳定，生活质量较好，心律仍为房颤律，但心室率恢复至70次／分，肝脏未触及。

目前，患者服用地高辛、螺内酯、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和阿司匹林等治疗。

专家点评 该患者未接受华法林抗凝的原因如下：

1﹒患者高龄，发生脑出血的风险大于脑梗死风险。

2﹒超声心动图提示左心房内血栓表面光滑，推测左心房内血栓已存在多年，难以通过溶栓方法消除，华法林亦无消除血栓的作用。

3﹒患者无凝血系统功能紊乱，全身状况良好。

4﹒患者未曾接受人工机械瓣膜置换术。

综合上述因素，暂不予以华法林抗凝治疗。目前，患者肺脏和肾脏功能尚好，结合目前客观检查结果，该患者具有心脏人工瓣膜置换术及血栓摘除术指征，并可耐受手术，术中还可尝试进行房颤射频消融治疗，但患者本人及家属拒绝手术。

一项研究显示，在过去的60年中，中国上海因风湿性心脏病住院患者例数逐年减少（图1‐12‐1）。该研究于2008年9月1日在线发表于《国际心脏病学杂志》（Int J Cardiol）上。

图1‐12‐1 中国风湿性心脏病住院率柱状图

图1‐12‐2 房颤致病原因及相关因素柱状图

一项研究显示，风湿性心脏瓣膜病是房颤的第5位致病因素（图1‐12‐2）。该研究发表在《中华医学杂志英文版》［Chin Med J（Engl）2004，117（12）：1763］上。

二例75岁男性，因“间断胸闷、憋气5年，心悸伴咳嗽、咳痰、喘憋2周”入院。患者5年前出现与活动无关的阵发性胸闷和憋气症状，2周前，患者受凉后发热、咳嗽、咳黄痰，伴有胸闷、心悸和喘憋症状。31年前，患者罹患“甲状腺功能低下、甲状腺炎”，服用甲状腺素片治疗1年后痊愈。患者有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史二十余年，高血压病史十余年，慢性支气管炎病史十余年，腔隙性脑梗死病史七月余。吸烟二十余年，20支／周。

入院检查

查体 神清，脉搏63次／分，呼吸18次／分，血压130／70mmHg。桶状胸，双肺叩诊过清音，心界无扩大，心率73次／分，房颤律，二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及3／6级收缩期杂音。肝大，肋下3cm。双下肢无水肿。

超声心动图 LA 4.3cm，LVEED 4.86 c m，LVEF 0.71，二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣狭窄合并关闭不全，三尖瓣关闭不全。

动态心电图 房颤，室性早搏174次，最慢心室率61次／分，最快心室率102次／分，R‐R最长间歇为2090ms，2000ms以上的R‐R间歇共记录到21次，可见异常ST‐T改变。

治疗经过 入院后给予阿司匹林、钙通道阻滞剂、地高辛、β受体阻滞剂以及抗炎、止咳化痰等治疗，患者症状逐渐缓解，感染控制良好，风湿病各指标水平正常后出院。

随访至今，患者病情平稳，未发生卒中。

专家点评 该患者为高龄男性，存在多年心脏病变，且合并多种慢性心肺疾病。患者未曾接受瓣膜置换术或房颤射频消融等介入治疗，未曾接受华法林抗凝治疗，亦未发生由房颤所致脑梗死等并发症。

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 顾复生
页码：38-41
出版：人民卫生出版社