【病情介绍】
患者，男性，62岁，农民，既往健康。因“外伤致左小腿肿痛1个月，反复发热半个月”于2009年3月24日入院。该患者1个月前被竹竿击中左小腿，出现皮肤裂伤、少量出血，伴肿胀疼痛，未诊治。半个月前肿痛加重，伴发热，体温37.0～39.0℃，当地医院予创口清创引流及抗炎（药物不详）等治疗，但体温反复。

体格检查：T 36.6℃，心律齐，心尖区可及4/6级收缩期杂音，左小腿前内侧见一长2cm创口，局部红肿，稍压痛，少许脓性分泌液，末梢血循可，其余查体无特殊。左胫腓骨X线片未见明显异常。

辅助检查：血常规：WBC 9.4 × 109/L，N 91%，Hb 96g/L；CRP 108.4mg/L，ESR 43mm/min；肝肾功能、肿瘤标志物、病毒系列等基本正常；多次尿常规：红细胞（+～+++），蛋白（+～++）。

诊治经过：患者入院后考虑左小腿外伤伴感染，予创口清创换药及复方阿莫西林2.4g，每天2次静脉滴注抗感染等治疗。体温反复波动，最高40.4℃，伴畏寒、寒战，考虑可能存在急性骨髓炎，3月26日改哌拉西林-他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次联合氧氟沙星0.5g，每日1次静脉滴注抗感染，但体温未见好转。

3月27日、3月28日两次血培养报告均提示金黄色葡萄球菌生长，药敏相同，故考虑“左小腿感染，脓毒血症”，据药敏改氧氟沙星为去甲万古霉素0.5g，每8小时1次静脉滴注。此后患者体温有下降，一般情况好转，左下肢创口渐愈合，肿痛消失，无畏寒、寒战，但体温仍反复波动于38℃左右。考虑可能合并其他病原体或部位感染、深部脓肿等可能，查胸腹部CT示右肝后上段占位，右肾小结石，两胸腔少量积液。肝胆外科会诊后考虑左肝占位、肝脓肿或肝癌可能，但此后腹部增强CT及肝胆B超提示右肝后上段血管瘤，排除以上诊断。

因考虑患者一直存在心脏杂音，故检查超声心动（见文后彩图50-1、彩图50-2）提示二尖瓣后叶脱垂伴重度反流（腱索断裂可能），二尖瓣前叶赘生物形成可能，左心房、左心室增大，主动脉窦部扩张，主动脉轻度反流，中度肺动脉高压伴三尖瓣轻中度反流。此时考虑患者反复发热可能为“感染性心内膜炎”所致。再行食管超声提示二尖瓣前叶赘生物形成。眼科会诊视网膜存在卵圆出血斑，考虑感染性心内膜炎改变。两次心电图：①窦性心律，频发室性期前收缩，前间壁异常Q波。②房扑呈3∶1房室传导，室性异位搏动。结合病史、血培养结果，感染性心内膜炎诊断明确。

根据药敏试验结果，先后予哌拉西林-他唑巴坦钠、去甲万古霉素、头孢米诺等敏感抗生素抗感染，但体温仍未降至正常。4月24日改苯唑西林3.0g，每天1次联合庆大霉素80mg，每天3次静脉滴注经验性抗感染治疗。之后患者体温降至正常，血象、CRP渐恢复正常。两次血培养复查均阴性，心电图复查好转。1周后停庆大霉素，苯唑西林总疗程6周，治愈出院。

最终诊断：急性感染性心内膜炎，二尖瓣后叶部分腱索断裂，二尖瓣后叶脱垂伴重度反流，左心房、左心室增大，阵发性心房扑动，频发室性期前收缩；左小腿外伤伴感染；脓毒血症；轻度贫血。

重要提示
1．男性患者，既往健康，急性发病，发病时有明确的外伤史。

2．针对明确的感染进行抗感染治疗，但从未治愈提醒需要寻找其他感染灶。

3．患者入院查体时即有心脏杂音，这在无先天性心脏病的中青年男性属不正常现象，如能尽早循此线索查找，诊疗将更明确。

【讨论】
本例患者因外伤后高热持续入院，开始考虑发热原因为创口感染，随后考虑急性骨髓炎，但患者体温持续，原无心脏病史，查体却发现心脏杂音，结合血培养、心脏超声结果才想到可能为急性感染性心内膜炎，予以针对性治疗好转。主要教训在于对急性感染性心内膜炎认识不足，拘泥于心脏基础疾病这一条件。

本例经验性抗感染治疗前疗效欠佳，可能与抗生素难以渗透病变的赘生物有关。本病抗感染治疗需根据药物敏感试验，选择青霉素、氨基糖苷类、万古霉素、头孢类等敏感抗生素。治疗原则宜早期、大剂量、长疗程静脉应用杀菌性抗生素。

【专家析评】
感染性心内膜炎指因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌等。常分为自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎。多好发于原有基础心瓣膜疾病患者，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于局部感染后、接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者，人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多。典型的临床表现有发热、心脏杂音、贫血、动脉栓塞、皮肤病损、脾肿大、心律失常等。血培养阳性，超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全可明确诊断。

随着医疗的普及及技术进展，医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。病原菌可通过咽颊及呼吸道、皮肤及黏膜损伤、各种手术及器械检查、静脉注射、人工瓣膜置换等途径侵入。该病常较凶险，易发生迁移性脓肿及肺、肾、脑等脏器栓塞，平均死亡率在30%左右，高危患者达90%。故需提高对本病的认识，提高诊断及治疗水平。对有基础心瓣膜病、人造瓣膜置换术的患者、有不明原因发热达1周以上，及预料不到的卒中、新发生的瓣膜关闭不全，应怀疑本病的可能。

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
参编：缪心军 于学忠 王仲 田英平 刘青
页码：284-286
出版：人民卫生出版社