女性，73岁。

【主诉】

喘憋伴双下肢水肿10 余天，加重2天。

【现病史】

10 余天前患者因劳累出现心慌，喘憋，动则喘甚，双下肢水肿，到朝阳医院查心电图提示心房颤动，房颤复律后喘憋较前减轻，在家自行口服利尿剂，患者喘憋、水肿较前有所缓解。2天前患者无明显诱因再次出现心慌，喘憋不能平卧，动则尤甚，有夜间憋醒需端坐呼吸，为进一步诊治而来我院入住心血管内科治疗，入院时患者喘憋、呼吸困难，动则尤甚，偶有咳嗽、无痰，食欲欠佳，偶有恶心、呕吐，腹胀无腹痛，泛酸无烧心，双下肢无力，口干口苦，不欲饮水。

【既往史】

既往患类风湿关节炎40 余年，30年前患胆结石，未系统治疗，发现风湿性心脏病病史30 余年，近10 余年患者出现活动后喘憋、心慌，并逐年加重，近2年患者每因劳累或感染而出现阵发性房颤，喘憋、呼吸困难加重，并有夜间憋醒需端坐呼吸，经抗心衰治疗而缓解，房颤消失。患糖尿病10 余年，皮下注射诺和灵30R，早24I U，晚24I U，血糖控制尚可，高血压史10 余年，常服拜新同30mg，血压波动在110／70mmHg，否认中风病史。否认高脂血症病史，否认痛风，否认结核、肝炎病史，46年前因宫外孕行手术治疗。

【查体】

T：36.5℃，P：70次／分，R：18次／分，BP：110／65 mmHg。神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心界不大，心率85次／分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右锁骨中线肋缘下7c m 可触及肝下缘。脐下正中可见一8cm 手术瘢痕，双下肢可凹性水肿，皮温低，皮肤光亮。

【辅助检查】

2011年2月14日血常规示WBC：10﹒71 ×10 9／L，N：73﹒1%，Hb：11﹒1g／dl，RBC：4﹒13 ×10 12／L，PLT：292 ×10 9／L；胸部正位片示：肺部感染，右下肺可见结节影，建议CT检查，心脏外形大，主动脉弓钙化；心电图提示：心房颤动，心室率75次／分。入院后生化示：ALB：33g／L，TP：67g／L，AST：10I U／L，AL T：16I U／L，GGT：25I U／L，AL KP：80I U／L，TBIL：9μmol／L，BCr：122μmol／L，BUN：12﹒7 mmol／L，BNP：573pg／ml；血气分析：p H：7﹒323，PaCO 2：90﹒8mmHg，PaO 2：49﹒2mmHg，SO 2%：78.2%，BEecf：21.3mmol／L，BE‐b：17.2mmol／L，SBC：40.8mmol／L，HCO3－：47.5mmol／L。腹部超声示：左肝全部剑下，右肝肋下7.3c m，上界肋7c m，肝回声较强较密，门脉1.1cm，胆总管0.6cm，胆囊11.9cm×3.6c m，胆囊内可见1.4c m 强回声，其后伴声影，胰腺（─），脾厚3.1cm，肋下（─），右肾9.4cm×4.5cm×4.2c m，左肾10.0c m×4.6cm×4.2c m，左侧胸腔8～9 肋可见胸水暗区，较深处8.0cm，右侧胸腔9 肋可见胸水暗区，较深处4.9cm，提示：肝位置低，胆囊结石，胆囊增大，双侧胸腔积液。超声心动图示：LVEF：65%，右房横径：44.4mm，右房长径：62.1mm，左房横径：37 mm，左房长径：68.3mm，右室横径：44.4mm，左室舒张末内径：37.6mm。提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中度）并关闭不全（轻中度），三尖瓣关闭不全（重度），肺动脉高压（轻度），右心、左房大。

【入院诊断】

①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全，右心、左房大，心律失常，阵发性房颤，心功能Ⅳ级；②肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭；③高血压2 级（极高危组）；④2型糖尿病；⑤类风湿关节炎；⑥胆石症；⑦低蛋白血症；⑧双侧胸腔积液。

【治疗经过】

入院后西医治疗予以注射用头孢米诺钠2.0g ＋0.9%生理盐水100ml，每12小时1次，静滴，以抗感染；予地高辛0.125mg，每日1次，口服，以强心；螺内酯20mg，每日1次，口服，托拉塞米20mg，每日1次静脉注射，以利尿；拜阿司匹林100 mg，每日1次，口服，以抗血小板预防血栓形成；西咪替丁（泰胃美）0.8g，每晚1次，口服以保护胃黏膜；诺和灵30R，早24I U，晚24I U，皮下注射，以控制糖尿病；补达秀0.5g，每日3次，口服，以补钾防止低钾血症；美托洛尔（倍他乐克）6.25mg，每日2次，口服，以拮抗神经内分泌过度激活并控制心室率，同时配合活血化瘀中药。经以上治疗，患者喘憋、呼吸困难、咳嗽、咯痰消失，双下肢水肿消失，夜间可平卧位睡眠，无夜间憋醒，心功能得以改善。房颤于2011年3月1日自行终止，并转为窦性心律。考虑患者心衰发作，每次均由房颤诱发，且为阵发性房颤，为改善心功能，控制房颤发作，经食道超声证实心房内无血栓，于2011年3月2日13：30时前往导管室行房颤射频消融术（图095‐1），Carto 指导下（图095‐2），应用Cordis 冷水灌注消融电极40 W、45℃行环双侧肺静脉线性消融，环状电极验证PVP 消失，静滴异丙肾上腺素，初始为交界性心律，之后转为窦性心动过缓，未能诱发房颤及房速，手术成功（图095‐3），2011年3月2日15：12时临时心脏起搏工作状态下返回病房。返回病房后予头孢西丁2.0g ＋0.9%生理盐水100ml，皮试阴性后静滴以抗感染治疗，注射用奥美拉唑40mg ＋0.9%盐水10ml 静脉注射，返回病房后，患者无小便，2011年3月3日凌晨5：00 患者突然憋醒，呼吸困难，BP：160／80mmHg，双肺满布干湿啰音，肝大，肝下缘肋下约9cm，双下肢无明显水肿，予呋塞米40mg 静推，吗啡5mg 皮下注射，硝酸甘油自20μg／min 起微量泵入，患者喘憋未能明显缓解，复查血气：p H：7.256，乳酸：11.8mmol／L，PaO 2：81.1mmHg，PaCO 2：54.2mmHg，2011年3月3日09：29时生化检查示：ALT：443IU／L ↑，AST：1170I U／L ↑，TBIL：29μmol／L ↑，GGT：33IU／L，ALKP：76IU／L，BCR：239μmol／L ↑，BUN：12.5mmol／L，K＋：7.86mmol／L ↑，于2011年3月3日12：10时患者出现嗜睡，呼之不应，球结膜水肿，深大呼吸，复查血气：p H：7.299，PaO 2：77.8mmHg，PaCO 2：50.0mmHg，经气管插管、呼吸机辅助呼吸2天，床旁血滤2次，患者血钾恢复正常，尿量增加，呼吸困难缓解，于2011年3月5日停呼吸机，拔除气管插管，停止血滤治疗。后患者因感染难以控制，心衰反复发作，肾功能恶化（表095‐1），于2011年5月4日死亡。

图095‐1 射频消融术前心内电图

图095‐2 Carto 下的射频消融径线

图095‐3 射频消融术后心内电图

表095‐1 患者射频消融术后肝肾功能变化情况

【讨论】

随着人口的老龄化，心力衰竭（心衰）与心房颤动（房颤）越来越常见。临床上心衰与房颤之间的关系尚未完全明确，两者有共同的危险因素，例如老年、高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜性心脏病及缺血性心脏病等，常见心衰合并房颤，心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者的房颤发生率分别为4%、25%、30%、50%，平均为28%［1］。大量的研究显示心衰合并房颤预后欠佳，Swed bery 等［2］对3029例左室射血分数（LVEF）＜35%的患者研究发现，房颤提高死亡和心衰住院的风险。晚期心衰中房颤相比窦性节律患者显著减少1年生存率。Corell 等［3］发现门诊心衰患者合并房颤增加心衰的发作和全因死亡率。Pedersen 等［4］发现房颤使心衰患者住院病死率增加，以及长期心衰病死率增加（未包含L VEF ＜25%）。而新发房颤是心衰患者全因死亡率的独立预测因子［2］。原因可能为：①持续性房颤随着时间的推移或药物治疗后将达到更好的室率控制；②新发房颤抗心律失常药物应用后常有不良反应的发生及不耐受，而持续性房颤抗心律失常药物应用后不良反应已耐受；③华法林起始治疗有一定风险；④新发房颤的不良血流动力学促发心脏功能代偿，可能会增加心肌组织耗氧，并加重心衰。Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮是治疗房颤安全有效的抗心律失常药物，它应用于心衰患者时安全有效，但它可能诱发症状性心动过缓，从而使心衰患者风险增加。近年来导管消融房颤在治疗房颤合并心力衰竭者中取得明显疗效，房颤合并心力衰竭导管消融的成功率与无心力衰竭房颤者相近，维持窦性心律组术后左心室功能、运动耐量及生活质量明显改善，而围术期并发症的发生率与无心力衰竭者相比无明显差异［5］。有学者认为：心衰时新发房颤的影响较大，此时积极地恢复窦性心律治疗可能具有较好的效益［1］。心脏穿孔／心脏压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄、消融术后心动过速、左心房食管瘘、膈神经损伤、食管周围迷走神经损伤、急性冠状动脉闭塞、血管并发症包括腹股沟血肿、腹膜后出血、股动脉假性动脉瘤或股动‐静脉瘘，为房颤导管消融常见而且严重的并发症。

该患者为风湿性心脏瓣膜病患者，每次心衰发作均由房颤而加重，且其房颤通过纠正心衰治疗可自行终止，故我们倾向于心力衰竭控制后行导管消融治疗，以期减少心衰发作，并维持窦性心律以改善左心室功能、增加运动耐量及改善生活质量而使患者受益。但患者术后出现急性肝、肾功能损害。据以往文献报道［6］，急性心源性肝损害发病基础病因各异，并非只发生于肝脏缺血患者，急性心源性肝损害患者肝功能损害突出，经对原发病治疗后，多数迅速好转1周后，丙氨酸氨基转移酶（ALT）由高峰期（2891±979）U／L 降为（659±870）U／L，AST 由高峰期（2743±967）U／L 降为（706±830）U／L，少数肝功能恶化，其中2例死于肝衰竭。在肝功能损害特征的研究中发现，除原发病表现外，多数肝功能损害的患者以食欲下降、恶心、呕吐为主要症状，部分患者有肝区叩痛或肝大，这2 项症状及体征均有较高的出现率。本例患者术后及表现恶心，呕吐，夜间心衰加重，无尿，并有肝大的表现，进行积极的气管插管及血滤治疗，1周内肝功能基本恢复，与文献报道相吻合。因此，考虑其出现肝功能损害的原因与急性心源性肝损害有关，除与患者心功能较差有关外，还与射频消融术中应用Cordis 冷水灌注消融电极消融有关，Cordis 冷水灌注消融电极消融使患者短时间入液量增加，从而使患者右心负荷增加，加重心力衰竭，导致肝脏灌流循环的急性改变，从而产生肝脏的急性损害，出现急性心源性肝损害。

结合本病例，我们认为Cordis 冷水灌注消融电极消融治疗心衰合并房颤的患者所带来的短时间入液量增加，导致心衰加重，进而导致急性心源性肝损害、肾损害的并发症，值得关注。而且心衰合并房颤的导管射频消融治疗的围术期安全也值得关注。

该病例在射频消融术后使用益气养阴、活血化瘀中药，我们查找文献未发现所用中药中有可造成肝损伤的药物。但据文献报道，马兜铃、木通、龙胆泻肝丸等中药可造成部分肝肾损伤，提示在射频消融术前后要密切关注患者的肝肾功能，尤其对术前有肝肾功能损害者，慎用相关中药。

（李新 张为）

参考文献

［1］ 陈鑫，吴士尧，等.心力衰竭与心房颤动.国际心血管病杂志，2010，37（4）：216‐218 .

［2］Swedbery K，Olsson L G，Charlesworth A .et al .Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long‐ter m treat ment with beta‐bloekers：results from COMET .Eur Heart J，2005，26（131）：1303‐1308 .

［3］Corell P，Gustafsson F，Schou M，et al .Prevalence and prognosticsignificance of atrial fibrillation in outpatients with heart failure due to left ventricular systolic dysf unction .Eur J Heart Fail，2007，9（3）：258‐265 .

［4］Pedersen OD，Bagger H，Kober I，et al .I mpact of congestire heart failure and left ventricular systolic function on the prognostic significance of atrial fibrillation and atrial flutter following acute myocardial infarction .Int J Cardiol，2005，1（1）：65‐71 .

［5］黄从新，张澍，马长生，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议——2010.中华心律失常学杂志，2010，10（14）：328‐369 .

［6］魏宇淼，廖玉华，王朝晖，等.急性心源性肝损害临床特征与预后分析.临床心血管病杂志，2006，6（22）：333‐335.

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：334-338
出版：人民卫生出版社