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扩张型心肌病常见的心电图改变有哪些？

来源：时间：2017年06月12日点击数: 5星

【示教病例】

患者女性，64岁，反复胸闷、气促5年余，加重半个月。行心电图检查（图4-8-1）。临床诊断：扩张型心肌病，主动脉瓣关闭不全，心房颤动，心力衰竭。

图4-8-1 心电图

心电图示P波消失，代之以“f”波，R-R间期绝对不规则；长V1导联见4次二联律出现宽大畸形的QRS波群（箭头所示）；肢体导联QRS波群振幅小于0.5mV；胸前导联R波递增不良，V1～V4均呈rS型；左胸导联高电压，RV5=3.5mV，RV6=3.0mV；RV6/Rmax≥3（Momiyama标准）；V5、V6导联ST段下斜型压低伴T波倒置心电图诊断：心房颤动，室性期前收缩二联律，左心室肥大，ST-T改变（肢体导联低电压，胸前导联R波递增不良，左室高电压，提示扩张型心肌病）

【相关知识点】

1. 扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）的主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，栓塞和猝死等并发症。其病因尚不明确，目前认为，特发性、家族遗传性、持续病毒感染、自身免疫介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。此外，酒精中毒、抗癌药物、心肌能量代谢紊乱和神经激素受体异常等因素也与本病的发生发展密切相关。

2. 病理生理表现以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张、室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。组织学为非特异性心肌细胞变性、坏死，心肌细胞代偿性肥大，特别是不同程度的纤维化，排列紊乱和心内膜不规则肥厚，导致心脏扩大，重量增加，心肌松弛无力、心室壁变薄、心肌收缩功能降低。

3. 心电图表现几乎所有DCM病例均有心电图异常改变，但多无特异性，以心房、心室肥大，复杂多变的异位心律或搏动最为常见，其次是多部位的传导阻滞、ST-T改变，异常Q波等改变。

（1） QRS波异常：主要表现为左胸导联高电压、肢体导联低电压及胸前导联R波递增不良（胸导联R波从V1到V4导联未能逐渐增高甚至反而降低的现象），称之为DCM的三联征，是最常见且最具特征性心电图改变。当左室明显扩大时，V6导联距心脏最近，胸导联移行带向左移动，故可产生RV6电压最高，RV6/RV5>1，胸前导联R波递增不良的表现。而肢体导联R波电压不受电极与左胸距离影响，其肢导低电压可能与肢体水肿、心力衰竭、心包积液、心肌细胞纤维化等有关。研究表明Momiyama诊断标准RV6/ Rmax≥3（RV6与RⅠ、Ⅱ、Ⅲ中最高电压之比即RV6 /Rmax）对判断扩张型心肌病的左室扩大有较高敏感性和特异性，可作为诊断DCM及其严重性和判定预后有价值的指标。

（2）心律失常：DCM心律失常发生率高，且多样易变。以室性期前收缩最常见，多为频发、多形或多源室性期前收缩，甚至室性心动过速或心室颤动等恶性室性心律失常。亦可出现房性期前收缩、房性心动过速及心房颤动等房性心律失常。同时可伴不同程度的窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支及分支或室内传导阻滞等。有时，一些顽固性、难治性心律失常可能是扩张型心肌病早期诊断的重要线索。

（3） ST-T改变：以R波为主的导联ST段呈水平型或下斜型压低多见，T波低平、负正双相或倒置。心肌严重损害、坏死或缺氧严重，则ST段可明显抬高，酷似急性心肌梗死样ST段改变。

（4）异常Q波：常出现在左胸导联及Ⅰ、aVL导联，时限大多≥0.04s，伴有同导联的T波倒置。异常Q波与心肌细胞纤维化及心室异常传导有关，反映了心肌已有较严重的病理学改变。

此外，还有左心房负荷过重、扩大引起的P波时限增宽，Q-T间期延长等心电图改变。

【实战演练】

1. 患者女性，56岁，反复胸闷10余年。行心电图检查（图4-8-2）。

图4-8-2 心电图

心电图示心率58次/分，窦性P波增宽，PtfV1：-0.06mm﹒s，Ⅰ、aVL、V5、V6导联异常Q波（≥0.04s），伴同导联的ST段近水平型抬高和T波倒置，V2导联ST段亦明显抬高，酷似亚急性或急性左侧壁、高侧壁心肌梗死。超声心动图示：左心房、左心室扩大，右心房偏大，左室收缩功能降低（LVEF：0.39），舒张功能减退心电图诊断：窦性心动过缓，左心房肥大，左侧壁、高侧壁异常Q波，ST段抬高，T波改变

2. 患者男性，28岁。体检行心电图检查（图4-8-3）。超声心动图示：全心增大，左室整体运动减弱（LVEF：0.35），二尖瓣、三尖瓣中重度反流。