老年男性因急性下壁心肌梗死给予紧急介入治疗，即刻效果满意，临床症状消失，但术后半个月症状再发，如此危急情况怎样应对？

男性，63岁。

【主诉】

反复胸痛、胸闷4天。

【现病史】

2010年4月19日因急性下壁心肌梗死于外院行急诊PCI 治疗（图062‐1～图062‐3）。术后反复发作心绞痛、心衰，发病时伴有血压下降。2010年5月10日症状再发，当地医院考虑左主干病变，为求再次介入治疗转入我院。

图062‐1 第一次介入治疗时LCA 造影显示L M 末端LAD 开口病变

图062‐2 RCA 中远段100%闭塞

【既往史】

高血压史15年，吸烟20年。

【查体】

颈静脉无充盈、怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾不大，双下肢无水肿。

【入院诊断】

①冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征；②高血压2 级（极高危组）。

【治疗经过】

拜阿司匹林100mg，每日1次；波立维75mg，每日1次；美托洛尔（倍他乐克）25mg，每日2次；立普妥20mg，每晚1次。静脉输注异山梨酯（异舒吉）治疗。

转入我院当天紧急冠脉造影：右冠（RCA）支架内100%闭塞，左主干（L M）末端狭窄80%累及前降支（L AD）开口，回旋支（LCX）细小（图062‐4）。介入治疗策略（图062‐5～图062‐7）：

图062‐3 植入支架后RCA 再通，TI MI 3 级血流

图062‐4 RCA 支架内100%闭塞，L M 末端病变80%，累及LAD 开口

①I ABP 支持；②开通RCA：首先血栓抽吸，其次球囊扩张＋支架置入；③处理L M 及LAD。手术器械：手术过程以IABP 辅助；指引导管（GC）：JR 6F‐4.0，JL 7F‐4.0ST；指引导丝（GW）：Abbott Pilot 50 Wire 送入RCA；Ter umo Runthrough Wire 送入LCX；ASAHI Rinato Wire 送入LAD；所选用球囊：Medtronic Sprinter 1﹒5mm ×15mm Balloon；Cor dis Fire Star 2﹒0mm ×20mm Balloon；BRAUN Coroflex 2﹒5mm ×15mm Balloon；瑞翁ZEEK 血栓抽吸导管；所选支架：RCA：Lepu 2﹒5mm×24mm stent；Lepu 3﹒5mm×24mm stent；L M‐L AD：Lepu 3﹒5 mm×24mm stent；Lepu 3﹒5mm×12 mm stent。

图062‐5 血栓抽吸（左）及抽吸后的造影结果（右）

图062‐6 RCA 术后结果满意

图062‐7 LCA 术后结果满意

【讨论】

患者急性下壁心肌梗死给予紧急介入治疗，即刻效果满意临床症状消失，但术后半个月症状再发，发作心绞痛时心电图显示下壁导联ST 段抬高，伴有肺水肿发作，心功能急剧恶化，应首先考虑RCA 支架术后亚急性血栓发生可能，应在发作间歇期再次介入治疗。

转入我院后患者临床情况及血流动力学极不稳定，再次介入治疗风险极高。应首选I ABP 治疗支持下尝试进行介入治疗。本病例在手术前后使用一些活血化瘀中药，确切疗效有待进一步观察。

（柳弘）

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：202-204
出版：人民卫生出版社