患者阵发房颤2年，入院诊断为慢性房颤。对于此症患者，可以采用隔离肺静脉，在此基础之上对碎裂电位（CFAE）或高频电位消融加上有关的线性消融的策略。该病例展示了慢性房颤导管消融的复杂性及可信性，说明了不应寄希望于靠一种简单方法、简单器械解决慢性房颤问题，同时也提示导管消融仅仅隔离肺静脉以及以隔离肺静脉为主的微创外科技术对慢性房颤的无奈。

心房颤动（房颤）导管消融的难点和面临的主要任务是慢性房颤，因为阵发性房颤的治疗选择除了效果较好的导管消融外，还包括：发作少者可不治疗、可药物治疗或采用刚刚涌现出来的微创外科治疗；而慢性房颤就不同了，药物治疗效果差、目前还不被认为是微创外科的适应证，标准及改良MAZE术式对于单纯房颤虽然效果较好，但是创伤较大，医患双方都很难接受。导管消融单纯隔离肺静脉对于阵发房颤已经显示了较好的效果，对于熟练医师操作时间与室上性心动过速导管消融近似。但是对于慢性房颤则是另一个世界，单纯隔离肺静脉根治房颤的效果差，方法多样化，求大同存小异有两种主要方法，第1种是以任何手段或策略隔离肺静脉，在此基础之上对碎裂电位（CFAE）或高频电位消融加上有关的线性消融，应用最多；第2种方法即单纯CFAE消融，完全采用者少，肺静脉隔离基础上顺便应用者众。

本病例采用第1种策略，消融路线包括肺静脉电学隔离、CFAE消融中止房颤、下腔静脉三尖瓣环峡部（CTI）消融中止CTI依赖的右房房扑、CFAE消融中止左房房扑，最后实现快速心房刺激不能诱发任何心动过速之消融终点。

病例简介：

男，55岁，阵发房颤2年，持续1.5年。曾用胺碘酮200mg tid，1周后复律，1天后又发作，并且在继续应用胺碘酮的过程中不能转复窦性心律。入院诊断：慢性房颤。于2007年3月26日行导管消融术。

导管消融过程及评论

基本操作：消融前12导联体表心电图显示心房颤动波纤细（见图84‐1），为持久性房颤之特征。监测氧饱和度（连续）和无创血压（每15分钟测一次）。清醒镇静止痛，芬太尼开始用50μg负荷量Ⅳ，然后连续静脉泵入50μg／Hr，咪唑安定间断1‐2mgⅣ。术中每30分钟检测ACT一次，调整肝素用量使之不低于300S。

常规穿刺1个左侧股静脉，2个右侧股静脉，采用Biosense‐Webster4极标测导管（A型弯）经左侧股静脉放置于冠状静脉窦。穿刺一个房间隔，放置8或8.5F SL1鞘管于左心房，进行选择性左上肺静脉和右上肺静脉造影，间接清晰显示左下肺静脉、右下肺静脉、左心房及主动脉根部。

环肺静脉消融：单导管环肺静脉前庭消融，消融设置为功率35W、温控45℃，盐水灌注速度17或30ml／h、单点消融时间为15～30秒加上小范围反复。右侧和左侧环肺静脉前庭消融后肺静脉电位消失（图84‐2），从开始消融记时35分钟实现双侧肺静脉电学隔离，但是房颤没有任何变化，慢性房颤绝大多数有此相似表现。如何进一步消融？电复律后结束或是进一步消融至房颤中止？在这个问题上虽然目前没有共识，但是CFAE消融越来越多地被人们采用。

图84‐1 房颤12导联ECG 可见纤细心房颤动波

图84‐2 右侧及左侧肺静脉初始环状消融后肺静脉隔离

左图和右图分别为右侧及左侧肺静脉初始环状消融后消融导管（ABLd，ABLp）在肺静脉内的记录，肺静脉电位消失，证明肺静脉电学隔离，但是从冠状静脉窦记录（CS12，CS23，CS34）可见房颤没有变化，从冠状静脉窦记录的心房周长与消融前比较变化不大

CFAE消融：首先在CFAE记录部位消融，包括左房前顶部、间隔部及二尖瓣环峡部，但是房颤依然，最后在左房顶部最佳CFAE处消融时房颤短暂中止，经2跳窦性心律和2秒房颤之后转复为规律的房性心动过速（图84‐3，图84‐4A）。此CFAE消融导致关键性的转折，如果未标测到此点，而是付之以电复律，规律的心动过速则难以表达出来，更谈不上消融了。因此CFAE消融在慢性房颤导管消融中具有重要意义。

图84‐3 CFAE消融中止房颤

AB图左侧为左心房CARTO解剖构型（后前位），由红色球状点组成的左右2个环分别是左侧和右侧肺静脉环状消融线，AB图的右侧上中下3条记录依次为体表心电图V1（白色）、冠状静脉窦R1‐R2（黄色）和标测消融导管M1‐M2（蓝色）。A图为4个肺静脉隔离后和在其他CFAE部位消融后在顶部蓝点处记录消融，可见R1‐R2快而不规则，仍为典型房颤。B在左房顶部黄点处标测消融（图C为对应X光影像）后房颤转为窦性心律，然后又经2秒房颤转为规律的房扑，周长220ms，即消融过程中的第1个房扑，见图D

规律的房性心动过速的对策：慢性房颤在肺静脉隔离和CFAE消融后出现规律房性心动过速几乎是一种代表性的转归。进一步治疗策略是电复律后结束操作？或是根据拖带等刺激技术确定关键部位并消融？或是根据体表心电图特点判断和消融？对该类心动过速体表心电图通常不能准确判断机制，电复律则会丧失判断心动过速机制的机会，拖带等技术有一定帮助，但是还有可以使我们更加明确心动过速机制的方法，即现代电解剖三维标测技术，该技术在此领域有独到之优势，首先对左心房进行激动顺序标测，显示左房后间隔部位激动最早（图84‐5A），是该部位局灶房速吗？之后对右心房进行了激动顺序标测，显示为CTI依赖的右房房扑（图84‐5B），采用相同参照整合后可见左房为被动表现（图84‐5C）。沿CTI消融不超过1cm长度房扑中止（图84‐4B、84‐4C），并且峡部传导阻滞，冠状静脉窦刺激信号到低右房间期为163ms（图84‐4D）。

图84‐4 CTI依赖房扑消融过程

A图为CTI依赖房扑12导联ECG，B图为在CTI消融的X线影像，C图可见CTI消融过程中房扑中止，D图显示起搏冠状静脉窦S‐LRA间期（163ms）

图84‐5 CTI依赖右房房扑

在左侧肺静脉前庭后顶部CFAE处消融时房颤一过性中止并转为心房扑动（图84‐3），周长220ms，A图为左房激动顺序标测，左后间隔部位激动最早，B图为右房激动顺序标测，为CTI依赖房扑，C为左右心房共同参照整合图形，可见左房被动

消融中止房扑、房颤转复窦性心律已经是慢性房颤苛刻的消融终点了，心房快速刺激又诱发出另一种规律房性心动过速，即第2个房扑，体表心电图形态与第1个房扑极其相似（图84‐6A），首先被认为是CTI传导恢复所致的CTI依赖的右房房扑，于是便在CTI处进行消融，与初次中止第1个房扑不同，消融5分钟尚不能中止房扑（原来在相同部位消融共1.5分钟即中止并且阻断CTI），右房房扑有疑问。因此采用消融导管沿二尖瓣环快速标测一周，提示为绕二尖瓣环折返房扑（图84‐6B），拖带是判断折返及折返关键部位的重要刺激技术，但因其可改变折返环路使问题变得更加复杂，在通过电解剖三维标测技术可直视折返环路时代很多人并不愿意进行拖带刺激。

图84‐6 绕二尖瓣环折返左房房扑（第2个房扑）

A图为快速心房刺激诱发的第2个房扑12导联ECG；B冠状静脉窦激动顺序由近及远（CS），用标测消融导管标测（ABL）显示激动绕二尖瓣环逆钟向折返，诊断为绕二尖瓣环折返的左房房扑；C为消融中止该房扑的X光影像（RAO30°），可见消融电极位于间隔顶部左房侧相对接近二尖瓣环处；D为消融中止该房扑心电记录

绕二尖瓣环折返左房房扑的消融：因为已在二尖瓣环峡部对CFAE进行过较为激进的消融，并且仅仅经心内膜途径较难阻断二尖瓣环峡部，因此首先在左房间隔中上部近二尖瓣环处进行消融，奇怪之处是虽然为围绕二尖瓣环折返的规律心动过速，消融导管却在图84‐7中黄色球状点处记录到了典型的CFAE（图84‐7白框放大部分），在此消融中止左房房扑（图84‐6C、84‐6D）。第1、2两个房扑体表心电图类似，但是机制迥异，解释详见图84‐8。

图84‐7 消融中止第2个房扑的三维影像位置及靶点图

左侧为左心房CARTO解剖构型（前后位），细红圈代表二尖瓣环位置，黄色球状点代表图6C X光影像中消融电极在CARTO影像上的对应位置，在该点记录的局部电图振幅低、频率快（图中白方框放大部分），为典型的CFAE，图右下角可见消融过程中房扑中止

图84‐8 不同房扑相似体表心电图的机制

左图为CTI依赖房扑（第1个房扑），右心房激动绕三尖瓣环逆钟向旋转，左心房被动激动经左后间隔起始，然后沿房间隔向上传导，同时沿下壁向左外侧传导；右图为绕二尖瓣环折返的左房房扑（第2个房扑），左房绕二尖瓣环逆钟向激动。与左图第1个房扑有些相似，右房经间隔部被动激动，因CTI已经阻断，右心房激动实际上与CTI依赖的房扑类似，绕三尖瓣环逆钟向传导。因此两种房扑机制上区别极大，但体表心电图表现相似

图84‐9 快速心房刺激不能诱发任何房性心动过速

快速心房刺激不能诱发任何房性心动过速作为房颤消融终点不仅在阵发房颤，而且在持续房颤也是可行的

之后，快速心房刺激不能诱发任何房性心动过速（图84‐9）。对于慢性房颤实现消融中止的终点已经使工作变得有些艰辛，进一步追求快速心房刺激不能诱发更增大了消融难度，因此有学者认为激进诱发可能是多余的。我们追求此消融终点的原因是根据我们既往消融和随访结果，消融后诱发持续性房性心动过速而未消融者，多数也是以后复发的心动过速。

结果与随访

从房间隔穿刺至撤出鞘管共计3小时、X线时间35分钟、灌注盐水1600ml、围手术期及随访过程中无并发症。随访5个月，Holter记录偶发房性期前收缩，无持续性房性心律失常，持久房颤获得“根治”。

来源：《心脏病学实践2007——新进展与临床案例》
作者：胡大一 马长生
参编：方圻 刘力生 杜昕 何华
页码：667-673
出版：人民卫生出版社