心电图是心血管科医师最常用的无创检查方法，但只能作为冠状动脉病变功能性评价的初步筛查手段。本病例中，患者存在典型心绞痛症状，且心绞痛分级由2级逐渐上升至4级，但心电图并无典型改变，是大致正常的。如果医师仅仅依靠心电图决定是否存在冠心病，可能误诊。此时该怎么做呢？

【一般情况】

男，55岁，汉族。

【主诉】

阵发性心前区疼痛9个月，加重1周。

【病史摘要】

患者于9个月前活动时出现心前区疼痛，呈闷痛，范围约手掌大小，放射至肩背部及左侧上肢，持续1～2分钟，休息后可自行缓解，未及时诊治。1周前，上述症状时有出现，且活动耐量逐渐下降，有时平地行走约100m即可出现上述心前区疼痛症状，有时静息时亦有发作，且发作逐渐频繁，持续时间有所延长，休息后约5～6分钟缓解。

【查体】

胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心界不扩大，心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率80次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

【辅助检查】

1﹒心电图

窦性心律。

2﹒肌钙蛋白（各时间点）

未见异常。

3﹒冠状动脉造影及IVUS结果

前降支近段约80%～90%狭窄，中段约60%狭窄，右冠中段50%狭窄，左主干及回旋支未见明显狭窄，TIMI3级。决定对前降支病变行IVUS检查，行血管内超声检查见前降支中段不均匀回声偏心动脉粥样硬化斑块，最小管腔面积为2.87mm2，最小管腔直径为1.64／2.14，斑块负荷为57%，近段至开口可见偏心不均匀回声动脉硬化粥样斑块，最小管腔面积为2.16mm2，最小管腔直径为1.53／1.75，斑块负荷为85%。

【病情分析】

心电图是心血管科医师最常用的无创检查方法，通过心肌细胞的电信号反映心肌供血情况。然而除急性心肌梗死外，心电图对冠状动脉病变评价的敏感性和特异性均较低，特别是对于多支血管病变，心电向量的相互叠加可能抵消心电图的对应性改变。运动心电图及动态心电图可提高对冠状动脉病变评价的敏感性，但亦不超过70%。因此心电图只能作为冠状动脉病变功能性评价的初步筛查手段。

患者存在典型心绞痛症状，且心绞痛分级由2级逐渐上升至4级，但心电图并无典型改变，是大致正常的，如果医师仅仅依靠心电图决定是否存在冠心病，可能误诊，此时冠状动脉造影等影像学检查就极为关键。

长期以来，冠状动脉造影一直是诊断冠状动脉病变和用于指导冠状动脉介入治疗的主要方法和金标准，然而其仅显示被造影剂充填的管腔轮廓，通过管腔形态改变间接反映管壁的粥样硬化病变。近年IVUS及OCT对病变的更精确识别，使人们对冠状动脉病变有了更深入的认识。冠状动脉的严重狭窄必然导致心肌血液灌注异常，而中等程度狭窄病变是否导致心肌血液灌注改变，常常需要进行冠状动脉病变的功能性评价，包括FFR、血流多普勒及心肌灌注评价。因此，合理选择冠状动脉病变的形态学和功能性评价有利于临床治疗方案的确定。冠状动脉造影是评价冠状动脉病变最基本的方法，近年应用的冠状动脉造影三维重建有利于提高其准确性。冠状动脉造影可以直观反映冠状动脉病变的狭窄程度、钙化、血栓等。冠状动脉造影是对病变的平面成像，仅能提供较为粗略的病变特征，因而在评价冠状动脉病变方面存在缺陷：①冠状动脉粥样硬化病变通常为弥漫性，判断病变狭窄程度时作为参考节段的所谓正常血管常被粥样硬化病变累及；②冠状动脉粥样硬化常为偏心性或不规则性斑块，管腔狭窄程度随投照体位和角度的改变而变化；③在粥样斑块形成时常伴血管重构，致使狭窄程度被低估。定量冠状动脉造影分析可以弥补目测法评价的不足，近年应用的冠状动脉造影三维重建有利于提高冠状动脉造影的准确性。

所以在临床上遇到典型的心绞痛患者，即使心电图没有改变，也要让患者住院观察，必要时做冠状动脉造影检查。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：127-129
出版：人民卫生出版社