55岁女性因上腹疼痛3小时，晕厥10分钟入院。入院时心肌酶尚未升高，仍处于心肌梗死发病早期，由于医方未能识别心电图异常，未复查心肌酶，对发病早期心肌梗死认知不足，对患者病情关注不足，导致患者心肌梗死未能得到合理诊治，加重病情进展及恶化。4天后患者死亡。这一悲剧带给我们哪些启示？

【病史摘要】

钟某，女性，55岁。患者因上腹疼痛3小时，晕厥10分钟于某年6月27日至某医院就诊。查心电图示：Ⅰ、aVL导联ST段明显抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST压低。头颅CT未见异常。磷酸肌酸激酶160U／L（参考值：30～170），乳酸脱氢酶210U／L（参考值：95～200），肌酸激酶同工酶20U／L（参考值：0～24）。入院诊断：腹痛查因：慢性胃炎？晕厥查因：冠心病？TIA？给予对症处理。

6月28日行胃镜检查示：慢性红斑渗出性胃炎并胃底糜烂，幽门螺杆菌（HP）＋。因患者出现发热，考虑增加泌尿系感染的诊断，并给予加替沙星抗炎。6月29日患者腹痛病情好转。7月1日11时55分患者突发出现背部不适，继之昏迷，呼之不应，心跳呼吸骤停，立即给予心肺复苏等抢救，当天13时12分患者抢救无效死亡。

【死亡原因】

7月31日某司法鉴定所鉴定意见书：钟某死亡原因为急性大面积心肌梗死继发心脏破裂、心脏压塞致急性心功能衰竭而死亡。

【患方陈述】

某医院误诊患者疾病，并且错误治疗；心电图检查异常后没有复查；静脉滴注加替沙星不当。由于医方的错误诊治导致患者死亡。

【医方陈述】

患者入院当时心肌梗死症状不典型，在临床上诊断困难。使用加替沙星有适应证，无绝对禁忌证。患者的死亡是无法预料及难以抢救。医方在整个诊疗过程中按医疗诊疗及操作常规诊治处理，无违反医疗规章制度及法规。

【评析】

急性心肌梗死是心内科的常见急症，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、心脏破裂、心力衰竭，常可危及生命。通过病理组织学切片的复阅可见，其心肌梗死的面积十分广泛，其原发病变十分严重，并导致了心脏破裂，属于心肌梗死的严重和致死性并发症，说明原发疾病十分严重，而心肌梗死的预后与梗死范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。因此，患者自身疾病的严重程度是导致死亡的重要因素之一。该患者发病3小时后入院就诊，入院时心肌酶尚未升高，说明还处于心肌梗死发病早期，就诊是及时的，从27日入院到7月1日死亡有4天时间，但由于医方未能识别心电图异常，未复查心肌酶，对发病早期心肌梗死认知不足，对患者病情关注不足，导致患者心肌梗死未能得到合理诊治，加重病情进展及恶化。医方作为基层医院，虽然心肌梗死的治疗手段有限，如若能提高对该疾病的认知，及早予以介入治疗或及时转诊，患者有可能获得救治。因此，医方的过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，属于次要因素。此外，医方存在使用药物不当和病历书写不规范的过错，但该过错与患者的死亡后果之间不存在因果关系。

【鉴定意见】

某医院对钟某的医疗行为中，未能识别心电图异常，未复查心肌酶，存在未尽到应有的注意义务的漏诊过错，使患者丧失救治机会。但患者心肌梗死的面积广泛并导致了心脏破裂，病情严重和凶险，建议医方参与度为次要责任程度。

警示

本案患者在门诊就诊时的心电图可见Ⅰ、aVL导联ST段明显抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST压低，心前区导联ST段亦轻度抬高，提示为急性前侧壁心肌梗死的心电图改变。即患者此次发病入院为心肌梗死发作，根据心电图改变应诊断为急性前侧壁心肌梗死，心源性晕厥。医方未能正确识别心电图，未能诊断，导致患者心肌梗死未能得到合理诊治，医方的过失与患者的死亡后果之间存在因果关系，构成医疗侵权。

来源：《基层医疗机构医疗损害防范知识及案例解析》
作者：蔡继峰 常云峰
参编：郭亚东 张长全 闫杰 丁艳君 蔡继峰
页码：160-162
出版：人民卫生出版社