71岁男性，反复胸痛半月余。患者急性心肌梗死发病5个月后复查心脏彩超示心尖部室壁瘤消失，心功能明显改善，左心房、左心室恢复至正常范围。胸片可见心脏明显缩小，心胸比恢复至正常范围。需与其他可能导致心尖部膨出的疾病相鉴别，如心尖球形综合征。您知道如何排除心尖球形综合征吗？

【一般情况】

男，71岁，汉族，退休干部。

【主诉】

反复胸痛半月余。

【病史摘要】

患者半个月前在浴室洗澡时反复发作心前区疼痛，手掌大小，并向左肩部放射，持续约3～5分钟，自行含服硝酸甘油疼痛可缓解，未予重视。近半个月来反复发作，至笔者医院门诊查心电图示窦性心律，V1～V3导联ST段抬高，Q波形成伴T波倒置。肌钙蛋白1.19ng／ml。收住入院进一步诊治。既往高血压病史10余年，最高血压160／100mmHg，服用美托洛尔、氨氯地平，血压控制在130／80mmHg。糖尿病病史15年，具体服药不详，自诉血糖控制于正常。无烟酒嗜好。

【查体】

BP130／80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率70次／分，律齐，未闻及病理性杂音和心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

【辅助检查】

血尿便常规、肝肾功能、凝血、电解质、空腹血糖正常。肌钙蛋白1.19ng／ml，入院后复查1.4ng／ml，心肌酶谱正常。胸片检查见图3‐22‐1。

图3‐22‐1 入院时查胸片：两肺淤血，心影明显增大

【初步诊断】

冠心病、急性前壁心肌梗死，高血压3级（极高危），心功能Ⅱ～Ⅲ级，2型糖尿病。

【诊治过程】

入院后予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，美托洛尔12.5mg每日2次减少心肌耗氧，贝那普利改善心肌重构及调脂、降压、利尿等治疗。病情稳定后出院，继续随访，改用美托洛尔，最终加量至95mg，每日1次口服。

半年后复查心脏彩超：LVDd41mm，LAD35mm，EF71%，舒张功能减退，左心室收缩功能正常。胸片检查见图3‐22‐2。

图3‐22‐2 半年后复查胸片：心影较前明显缩小

【鉴别诊断】

该患者急性心肌梗死发病5个月后复查心脏彩超示心尖部室壁瘤消失，心功能明显改善，左心房、左心室恢复至正常范围。胸片可见心脏明显缩小，心胸比恢复至正常范围。需与其他可能导致心尖部膨出的疾病相鉴别，如心尖球形综合征。心尖球形综合征（apical ballooning syndrome）于1991年由Dote首次在日文文献中报告，当时命名为Takotsubo心肌病，是一种临床表现类似急性心肌梗死的急性扩张型心肌病，总体预后良好。其特点是突然起病后快速好转，往往在7～30天内快速改善，随后射血分数上升到60%～76%。患者以女性居多，占88.8%，常常由心理或生理应激诱发。在疑似ACS患者中约有1.7%～2.2%为心尖球形综合征，可有心肌标志物轻度升高。该患者为老年男性，非心尖球形综合征易患人群，有高血压、糖尿病等ACS高危因素，发病前无心理、生理应激。典型胸痛伴有心电图、心肌标志物动态演变。心尖部膨出在急性心肌梗死后5个月才消失，并非短期内恢复正常。综上几点排除心尖球形综合征，但仍提示在临床中，尤其在女性，心绞痛症状不典型者，需关注此种疾病的发生。

需排除心脏彩超操作人为因素：排除因操作误差所导致的心脏超声结果不同，尽量做到每次心脏彩超检查为同一操作人员。调出心脏彩超图像可见心尖部膨出仍存在，但较前明显缩小，且胸片提示心影缩小，心胸比由0.61恢复至正常范围。

药物治疗效果：急性心肌梗死并发室壁瘤的患者心脏收缩功能受损，易发生充血性心力衰竭，5年生存率降低至10%～20%左右。治疗方法常选用外科手术行室壁瘤切除术。本例患者拒绝行外科手术，但在其发生急性心肌梗死后尽早给予规范化的口服药物治疗，尽早给予美托洛尔并达到目标剂量，同样可以达到改善心肌梗死后心室重构以及心脏收缩功能的目的。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：74-77
出版：人民卫生出版社