80岁男性患者，有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰竟长达40年，活动后气短8年，间断双下肢水肿2年，加重7天。如何抽丝剥茧查明病因？

【学习目标】

1．掌握慢性肺源性心脏病失代偿期右侧心力衰竭的药物治疗。

2．掌握慢性肺源性心脏病出现肺性脑病、离子紊乱、酸碱失衡时的处理。

3．熟悉Ⅱ型呼吸衰竭应用呼吸兴奋剂的指征和注意事项。

4．了解慢性肺源性心脏病发生右侧心力衰竭时的临床表现。

病例介绍

朱某，男，80岁。

主诉

反复咳嗽、咳痰40年，活动后气短8年，间断双下肢水肿2年，加重7天。

现病史

患者自40年前开始，每于秋冬季节出现咳嗽，咳白色泡沫痰，每次可持续2～3个月，经抗感染治疗或天气转暖后可缓解。近8年来出现活动后气短，近2年来间断出现双下肢水肿，多次住院治疗，诊断为“COPD、肺源性心脏病”。经常服用抗生素。7天前着凉后上述症状加重，咳黄绿色黏痰，咳痰无力，痰量每日20～30m l，于外院应用美洛西林3g+NS 100m l，每日3次，联合莫西沙星每日0.4g静脉滴注疗效欠佳，3天前患者开始出现烦躁、谵语、双下肢水肿。为进一步治疗转入院。

病来近3天出现神志异常，饮食、睡眠欠佳，少尿。

既往史

高血压病史20年，最高血压190/120mmHg，否认冠心病及糖尿病病史。

个人史

患者自18岁开始吸烟至今，平均每天20支。

家族史、既往用药史、过敏史

均未见异常。

【体格检查】

生命体征：T 38℃；P 120次/分；R 42次/分；BP 160/70mmHg。神志恍惚，查体欠合作。

颜面及球结膜水肿，口唇及四肢末梢明显发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩诊呈过清音，双肺散在干、湿 音。心界轻度向右扩大，心率120次/分，律齐，P2＞A2，剑下心音增强，三尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。肝肋下4cm，剑下3cm，质韧，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/分。双下肢可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

【辅助检查】

血气分析：鼻导管吸氧（2L/min）时pH 7.29，PO2 48mmHg，PCO2 106mmHg，实际碳酸氢盐46mmol/L，标准碳酸氢盐35mmol/L，动脉血氧饱和度74%。血常规：WBC 12.1×109/L；N 79%；RBC 5.6×1012/L；Hb 167g/L；PLT 120×109/L。血浆D-二聚体0.4mg/L（正常值＜0.3mg/L）。血浆纤维蛋白原2.82g/L，凝血酶原时间18秒（正常人16秒）。

血尿素氮20mmol/L；血肌酐125μmol/L；血浆白蛋白32g/L；球蛋白20g/L。血K+ 3.0mmol/L；Na+ 136mmol/L；Cl- 87mmol/L。

胸片：双肺纹理增粗、模糊，肋间隙增宽，膈低平，双下肺斑点状模糊影，右侧为著，右下肺动脉干增宽，横径2cm，心影略向右扩大，肺动脉段膨出。

超声心动图示右心房、右心室扩大，右心室后壁增厚，肺动脉压力60mmHg。

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF肺性P波，有SⅠQⅢTⅢ征，电轴右偏。

痰培养为铜绿假单胞菌，药敏结果显示对环丙沙星及头孢哌酮敏感（入院1周后回报）。

【入院诊断】

1．慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

2．慢性肺源性心脏病失代偿期

右侧心力衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭

肺性脑病

酸碱失衡（呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）

电解质紊乱（低钾低氯血症）；

3．高血压病3级（极高危险组）。

【诊疗经过】

1．积极抗感染

予头孢哌酮+舒巴坦联合环丙沙星静脉滴注。

2.积极纠正呼吸功能衰竭

①解痉、平喘、抗炎；②机械通气。患者入院时已有呼吸衰竭，神志恍惚，但自主呼吸功能尚可维持，因此在严密监测病情变化的情况下予BiPAP呼吸机无创通气，方式为S/T，吸氧浓度为5L/min，呼吸频率20次/分，吸气压力由10cmH2O逐渐升至14cmH2O，呼气压力5cmH2O。上机后0.5、1小时分别复查血气，调整参数，结果无创通气治疗成功，避免了气管插管带来的损伤及经济上的浪费；③予呼吸兴奋剂持续泵入以维持清醒及自主排痰。

3．纠正心功能不全

以酚妥拉明、硝苯地平扩血管，降低肺动脉压力和右心后负荷，治疗3天后患者尿量有所增多，心率较入院时有所回落，但双下肢水肿消退不明显，加用低效、小剂量的利尿药口服。

4．防治并发症

①予氯化钾6.0g/d口服，纠正低钾低氯血症；②防治肺微小动脉原位血栓，予低分子肝素抗凝治疗；③入院第1天起予法莫替丁胃管注入，预防应激性溃疡的发生；④予胃肠要素饮食及部分静脉营养，间断输新鲜血浆，既可增强免疫又可促进水肿的消退。

5．开始上述治疗后，患者神志渐清。

（1）呼吸衰竭方面：3天后血气分析示：pH 7.34，PO2 56mmHg，PCO2 72mmHg，实际碳酸氢盐35mmol/L，标准碳酸氢盐30mmol/L；肾功能：血尿素氮15mmol/L，血肌酐105μmol/L；电解质：血K+ 3.4mmol/L，Na+ 139mmol/L，Cl- 92mmol/L。呼吸兴奋剂逐渐减量后停用，继续无创通气。9天后血气分析示：pH 7.36，PO2 63mmHg，PCO2 65mmHg，基本恢复平时水平，复查肾功能及离子均正常。

（2）心力衰竭方面：自从呼吸衰竭改善后，患者心力衰竭也得到控制，加用小剂量利尿药后水肿明显消退，肿大的肝脏逐渐回缩。

（3）感染方面：3天后体温正常，痰量逐渐减少，黄绿痰颜色变淡，最后仅咳少许白色黏痰。双肺干 音消失，湿 音也明显减少。

具体药物如下。

头孢哌酮舒巴坦3g+NS 100ml，静脉滴注，每12小时1次；

环丙沙星注射液0.2g，静脉滴注，每12小时1次；

氨溴索30mg+NS 20ml，静脉注射，每日2次；

氨茶碱0.25g+NS 100ml，静脉滴注，每日2次，12滴/分；

尼可刹米3.75g+NS 35ml，静脉注射，泵入2ml/h；

酚妥拉明30mg+NS 44ml，静脉注射，泵入2ml/h；

硝苯地平缓释片30mg，口服，每日1次；

甲泼尼龙40mg+NS 20ml，静脉注射，每日1次；

特布他林雾化液0.5mg+异丙托溴铵吸入液0.5mg+NS 30ml，雾化吸入，每日2次；

氢氯噻嗪25mg，口服，每日2次；

螺内酯20mg，口服，每日2次；

法莫替丁20mg，口服，每日2次；

低分子肝素0.6ml，皮下注射，每12小时1次。出院带药：

茶碱缓释片100mg，口服，每日2次；

N-乙酰半胱氨酸200mg，口服，每日3次；

布地奈德/福莫特罗粉吸入剂160μg/4.5μg，1吸，每日2次；

沙丁胺醇气雾剂100μg，1～2吸，按需使用；

噻托溴铵吸入剂18μg，吸入，每日1次；

硝苯地平缓释片30mg，口服，每日1次。

【出院诊断】

1．慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

2．慢性肺源性心脏病失代偿期

右侧心力衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭

肺性脑病

酸碱失衡（呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒）

电解质紊乱（低钾低氯血症）；

3．高血压病3级（极高危险组）。

病例特点与诊断要点

1．80岁男性，有长期吸烟史。

2．反复季节性咳嗽、咳痰40年，活动后气短8年，间断双下肢水肿2年，加重7天伴意识障碍3天。

3．反复住院，经常应用抗生素，近期咳黄绿痰。

4．入院时查体神志恍惚，球结膜水肿，口唇及四肢末梢明显发绀。肺气肿体征，双肺散在干、湿音。存在右心负荷过重体征。

5．血气分析存在Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒及代谢性碱中毒。

6．胸片示双肺纹理粗重模糊，肺气肿征，双下肺斑点状模糊影，右侧为著，右下肺动脉干增宽，横径2cm，心影略向右扩大，肺动脉段膨出；超声心动图示右心系统增大，肺动脉压力60mmHg；双下肢血管超声：未见血栓形成；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF肺性P波，有SⅠQⅢTⅢ征，极度顺钟向转位。

用药分析

1．抗感染治疗

患者近期痰量增多且有黄绿痰，提示本次病情加重原因为细菌感染。该患者属于Ⅳ级（极重度）COPD急性加重，曾反复住院，经常应用抗生素，具有铜绿假单胞菌感染的高危因素，尤其是黄绿色痰高度提示患者存在铜绿假单胞菌感染的可能，患者院外应用美洛西林联合莫西沙星抗感染疗效欠佳，提示患者存在耐药菌感染。根据COPD防治指南，选择头孢哌酮舒巴坦联合环丙沙星以覆盖包括铜绿假单胞菌在内的耐药革兰阴性杆菌的混合感染，按照相关文献报道，铜绿假单胞菌感染时可加大环丙沙星剂量至1.2g/d，但考虑到患者是70岁以上老年人，存在肝、肾功能不全，故环丙沙星总量选择0.4g/d，头孢哌酮舒巴坦总量6g/d（1:1剂型的最大量为12g/d），痰培养结果证实选药正确。

2．合理应用呼吸兴奋剂

呼吸兴奋剂可刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气。此外，还有一定的维持患者清醒和自主排痰作用。此类药物的缺点是使患者的氧耗量也相应增加，故以肺炎、肺水肿、肺纤维化等引起的换气功能障碍为主要病变者不宜使用。该患者为通气功能障碍，且入院时出现神志欠清，自主呼吸处于抑制状态，已经应用足够的支气管舒张药将痉挛的气道打开，因此具备应用呼吸兴奋剂的指征。选择尼可刹米以低剂量持续泵入，一旦病情好转及时减量并逐渐停药，以免出现不良反应。

3．支气管舒张药物

该患者存在气道痉挛，联合应用β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物以打开气道，为无创通气的顺利实施及呼吸兴奋剂的应用做好必要的准备。这里需要强调的是，β2受体激动剂、抗胆碱能药物均有速效和长效之分，急性加重期时宜选用速效剂型，而稳定期时宜选择长效或缓释剂。除此之外，β2受体激动剂尚有口服和吸入两种剂型，因老年人口服β2受体激动剂时易出现手颤、心慌等不良反应（尤其是与茶碱类药物联用时），故选择特布他林雾化吸入。茶碱分口服和静脉两种剂型，该患者病情重，且有右侧心力衰竭、胃肠瘀血，因此选择氨茶碱缓慢静脉滴注以充分发挥其舒张支气管、强心、利尿、驱动呼吸等多重功效。氨茶碱每日最大剂量为1000mg，根据该患者生理情况，每日应用500mg观察，如出现相关的不良反应，酌情减量或停药。

4．糖皮质激素

该患处于COPD加重期，且出现呼吸衰竭，故静脉给予甲泼尼龙40mg/d，应用8天后病情控制直接停药。同时给予法莫替丁抑酸保护胃黏膜治疗。

5．适当利尿

该患者经抗感染、改善呼吸功能后，心力衰竭好转不明显，故加用利尿药口服，目的是减少血容量，减轻右心负荷，帮助消除水肿。选择低效利尿药氢氯噻嗪25mg，1～2次/日；螺内酯20mg，1～2次/日，口服，根据24小时尿量调整剂量。

6．扩血管治疗

该患者除了右心力衰竭外，存在重度肺动脉高压，体循环血压也明显高于正常，因此较适合应用血管扩张剂，给予酚妥拉明泵入、硝苯地平缓释片口服，根据血压的监测情况调整药物剂量，取得了满意疗效。

7．祛痰治疗

患者入院时痰黏，不易咳出，痰液的黏弹性主要由其中的黏蛋白决定，盐酸氨溴索能分解其中的多糖部分，并增加呼吸道黏膜浆液腺体的分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度，有利于其排出，此外对肺泡表面活性物质的合成与分泌也有显著促进作用，可增加支气管纤毛运动，起到排痰、改善呼吸状况的作用，同时该药可增加抗生素在肺组织中的分布浓度，与抗生素有协同作用。

8．抗凝治疗

肺源性心脏病急性加重期常存在肺微小动脉原位微血栓，该患者同时存在继发性红细胞增多症，因此给予低分子肝素抗凝治疗。

9．缓解期的药物治疗

出院后病情进入缓解期，此期的用药分析如下：

支气管舒张剂：与急性加重期应用支气管舒张剂的目的略有不同，缓解期规则应用此类药物主要是为了预防和减轻症状，增加运动耐力，延缓病情进展。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。噻托溴铵为长效抗胆碱药，每天1次吸入，方便、安全、有效，且吸入装置操作简单，非常适合老年人院外应用。小剂量茶碱长期服用可以起到抗炎作用并可延缓疾病进展，但何为小剂量各个文献都没有明确统一的说明，笔者认为应根据患者的年龄和肝肾功能状态选择茶碱的剂量，对于中年的COPD患者，可能每天口服300～400mg茶碱才算小剂量，但对于老年及有肝肾功能不全的患者可能每日口服100～200mg茶碱就算小剂量了。β2-受体激动剂缓解症状最为迅速，但此类药物如果长期规律应用可能导致β受体水平下调、闭锁肺、心律失常等不良反应，因此在缓解期该类药物只提倡必要时应用。

抗氧化剂及祛痰药：该患出院后选择N-乙酰半胱氨酸长期口服，其理由有二：第一，发挥抗氧化作用以减轻气道炎症损伤；第二，该患经常咳黏痰，N-乙酰半胱氨酸分子中含有巯基，可与黏蛋白多肽链中的二巯键互换，使黏蛋白分子裂解，痰的黏滞性降低而易于咳出。住院期间之所以没有应用该药，是因为它可以减弱青霉素、头孢菌素的抗菌活性。

糖皮质激素：该患属于肺功能Ⅳ级（极重度）COPD且反复加重的患者，因此主张规律吸入表面激素，但又不是像哮喘患者那样长期甚至终生应用，对于肺功能Ⅲ级和Ⅳ级并且有临床症状以及反复加重的COPD患者可试用表面激素规律吸入1～3个月，然后综合评估其获益情况及不良反应，如果明显获益才主张长期喷服，如果收效甚微，则及时停掉。

药学监护项目

1．血糖、血脂、血尿酸激素能暂时性引起糖代谢紊乱，氢氯噻嗪可影响血糖、血脂、血尿酸代谢，用药期间应监测上述3个指标。

2．离子、肾功能应用利尿药后易出现离子紊乱，并可能会诱发和加重氮质血症及肾功能不全，每周要监测2～3次。

3．预防激素的不良反应短期全身应用激素可致糖代谢紊乱、水钠潴留、精神异常、血压升高、股骨头坏死等一系列不良反应，还可通过胃酸分泌增加使原有溃疡病加重，通过抑制免疫反应使感染加重，因此应用激素期间要注意监测血糖、血压变化，及时补充钙剂，保护胃黏膜，有效抗感染，避免长期使用全身激素。

4．血压患者应用扩血管药物酚妥拉明和硝苯地平可引起血压下降，需密切监护，随时调整药物剂量。

5．应用氨茶碱期间的监测如有条件应该监测茶碱的血药浓度，对估计疗效和不良反应有一定意义。

6．应用尼可刹米期间密切观察患者的神志、呼吸频率、幅度和节律，并随访血气，以便调整剂量，如出现显著的皮肤瘙痒、与肺脑病情不符的烦躁等不良反应，须减慢滴速。若经4～12小时无效或出现肌肉抽搐等不良反应，则停用。

7．应用肝素期间监测血常规因肝素可诱导血小板减少症，应用该药期间每周至少查1～2次血常规。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数小于100×109/L则考虑停药。

思考题

1．肺源性心脏病失代偿期常用的治疗药物有哪些？其作用机制是什么？

2．肺源性心脏病应用低分子肝素的指征有哪些？

3．肺源性心脏病患者应用利尿药的原则有哪些？

来源：《常见老年疾病用药:案例版》
作者：李淑媛
参编：吴泰华 朱宁 李华 王丽 王哲
页码：209-210
出版：人民卫生出版社