老年女性，发病特点是由于焦虑引起的心慌、乏力、出汗。即刻心电图出现前壁、侧壁心肌缺血。1小时后心电图正常。此患者在发病过程中无心前区疼痛，考虑是由紧张、焦虑所致。当在心理应激状态（如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等），或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，加上冠状动脉局部高敏性，可诱发冠状动脉痉挛，但要分析心肌缺血的原因。

【一般情况】

女，69岁，汉族。

【主诉】

阵发性胸闷、乏力半年。

【病史摘要】

该患者在门诊等待看病的过程中自觉心慌、焦虑、全身乏力、出汗，即刻查心电图显示前壁、侧壁心肌缺血。大约持续十分钟自行缓解。1小时要求再查心电图，显示心肌缺血改善为正常心电图。既往体健。

【查体】

一般状态尚可。心前区无隆起，心界稍向右扩大，心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线上，未触及震颤，心率75次／分，心音正常，A2＞P2，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

【辅助检查】

见图5‐44‐1和图5‐44‐2。

图5‐44‐1 发作时的心电图：T波倒置的深度＜0.2mV

图5‐44‐2 缓解时心电图：窦性心律，T波直立

【病情分析】

此患者的发病特点是由于焦虑引起的心慌、乏力、出汗。即刻心电图出现前壁、侧壁心肌缺血。1小时后心电图正常。此患者在发病过程中无心前区疼痛，考虑是由紧张、焦虑所致。当在心理应激状态（如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等），或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，加上冠状动脉局部高敏性，可诱发冠状动脉痉挛，从理论上说是无可非议的，但要分析心肌缺血的原因。冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉，它的任何一个分支或多个分支均可受累。冠状动脉痉挛或某一冠状动脉主支的暂时突然狭窄引起心肌缺血缺氧，心肌缺血时无氧代谢加快，因而出现相应导联的ST段损伤型抬高。心电图对心绞痛有重要的诊断意义，在发作时几乎都有明确的改变，但轻度发作或严重发作的早期可能无变化或接近正常。中枢神经和自主神经活动对冠状动脉痉挛的发生起重要作用。此患者是不是冠状动脉痉挛呢？当时未给任何处置，分析此患者心电图的改变仅是T波倒置。T波倒置是心外膜下缺血时T波向量背离心外膜面，背向V4、V5导联，这些导联及其邻近导联出现T波倒置，呈双支对称及箭头样改变。T波倒置可以单独出现，或者与ST段及U波异常同时出现。同一导联（V4、V5）如果ST段下降和T波的对称性倒置同时存在，说明既有心内膜下损伤，又有心外膜下缺血。T波是反映心室电激动恢复期的电压改变，T波高度降低（称低平），进一步则T波方向向下（称倒置），是心电图上心室复极引起的电位变化，又称为心室复极波。许多冠心病患者心电图出现T波低平倒置，但是T波倒置原因很多，并不都是心脏病的特有表现。在判断T波改变的意义时应密切结合临床，不能贸然作出冠心病的诊断。在临床上T波倒置分为两种，即生理性T波倒置和病理性T波倒置。生理性T波倒置：①T波为不对称的箭头样改变；②无QT间期延长；③ST段停留在基线上的时间不长；④T波倒置深度＜0.2mV。生理性T波倒置见于以下因素：①通气过度；②交感神经张力增加；③心动过速对心肌的影响。病理性T波倒置：①倒置T波呈明显箭头状对称，并且ST段停留在等电位线上较长时间（＞0.12秒）；②QT间期延长；③运动后T波倒置伴有相对缓慢的心率；④在Ⅰ导联发生T波倒置。病理性T波倒置常见的因素是冠心病。临床上对于心电图T波倒置应全面分析，作出正确的诊断。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：150-154
出版：人民卫生出版社