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心血管

这种肝炎在普通病房极罕见 您了解吗?

来源:    时间:2017年10月16日    点击数:    5星

以下病例中,患者患缺血性肝炎(ischemic hepatitis),又称缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis),在普通病房极罕见。大多数病例为重症监护室的病危患者,您知道常继发于哪些疾病吗?

男性,76岁。

【主诉】

胸闷、憋气间作5年,加重伴咳嗽、咯痰10天。

【现病史】

患者5年前劳累后出现胸闷、憋气,持续不缓解10小时,就诊于天津市某医院,考虑为急性心肌梗死,急诊于前降支置入支架1枚。近3年来,患者多次出现胸闷、憋气加重伴双下肢水肿,以心力衰竭就诊我院门诊。平时口服阿司匹林肠溶片0.1g,每日1次;美托洛尔12.5mg,每日2次;单硝酸异山梨酯缓释片60mg,每日1次;螺内酯片20mg,每日1次;呋塞米片20mg,每日1次;立普妥20mg,每日1次。10天前因“感冒”后胸闷、憋喘,夜间尤甚,伴发热、乏力、咳嗽、咯白色黏痰,体温37.5℃,而自服头孢克肟0.1g,每日2次,症状无明显缓解,于2010年2月9日11时52分收入院。

【既往史】

2006年10月因Ⅲ度房室传导阻滞置入DDD 心脏永久起搏器。否认高血压病史、肝炎病史、输血史,否认药物及食物过敏史。

【查体】

T 36﹒8℃,P 88次/分,R 16次/分,BP 130/70 mmHg。

神志清楚,精神差,端坐体位,颈静脉充盈,两下肺可闻及湿啰音,心界明显扩大,心尖搏动位于第6 肋间左锁骨中线外3cm 处,心律齐,心尖处可闻及3/6 级收缩期吹风样杂音,腹平软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝肋下3cm、质韧,肝颈静脉回流征阳性,脾未触及,双下肢水肿(++)。

【辅助检查】

血白细胞计数10.62 ×10 9/L,中性粒细胞百分数78.8%,肌钙蛋白T(T NT)阴性,脑钠肽(BNP)1550 pg/ml,ALT 43﹒7U/L,AST 40﹒2U/L,D‐dimer 4373ng/ml;乙肝五项示HBsAb(+),HBc Ab(+);尿蛋白(+);余正常。心电图示起搏心律(VAT 模式),V2~V5 导联ST 段压低0.1mV;腹部超声示肝大、肝淤血;胸片示两肺淤血,两下肺感染,两侧少量胸腔积液;超声心动图示左房内径41mm,左室舒张末期内径65mm、收缩末期内径50mm,肺动脉压52mmHg,射血分数40%。

【入院诊断】

西医诊断:①冠心病,心脏永久起搏器置入术后,PCI 术后,Ⅲ度房室传导阻滞,陈旧性心肌梗死,心力衰竭,心功能Ⅳ级(NYHA 分级);②肺部感染。

【治疗经过】

入院后给予抗感染(注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠粉针2.5g,静脉滴注,每12小时1次)、祛痰(氨溴索注射液30mg,静脉注射,每日2次)、抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片0.1g,口服,每日1次)、抗凝(低分子肝素钙40ml,腹壁皮下注射,每12小时1次)、利尿(呋塞米注射液40 mg,静脉注射,每日1次;螺内酯片20mg,口服,每日1次)、扩血管(单硝酸异山梨酯缓释片60mg,口服,每日1次)、调脂(立普妥20mg,口服,每日1次)治疗。

入院后连续5日尿量2000~4300ml/d,液体负平衡量500~2500ml/d。2010年2月14日患者胸闷、憋气明显减轻,咳嗽、咯痰明显好转。查:BP 115/72mmHg,心率76次/分,双肺未闻及湿啰音,双下肢不肿;血白细胞计数7 ×10 9/L,血钾4.2mmol/L,血钠139mmol/L,血氯105mmol/L,D‐dimer 2810ng/ml。拟安排患者近期出院。此后仍以利尿、抗感染治疗为主观察治疗,每日液体负平衡约500~1000ml。

2月18日凌晨2 点25分,患者突发憋喘不能平卧,汗出,测血压100/60mmHg,双肺未闻及明显干湿啰音,HR 90次/分,律齐,当日16小时入量1253 ml、出量1160ml。考虑心力衰竭急性失代偿,予呋塞米注射液40 mg 静脉推注,患者症状缓解不明显;3 点10分,予呋塞米注射液40mg 静脉推注,5%葡萄糖注射液100ml +二羟丙茶碱注射液0.25g 静脉滴注,症状改善不满意,即予5%葡萄糖注射液250ml 静脉滴注维持,同时向上级医师汇报病情,协商下一步的诊治措施。至6 点50分,患者症状较前有所减轻,测BP 100/70mmHg,HR 75次/分,律齐;查血气分析:p H 7﹒49,PCO 2 24﹒1 mmHg,PO 2 77﹒9mmHg,SaO 2 97﹒1%;复查AL T 2773U/L,AST 2900U/L,APTT 30﹒4秒,D‐dimer 20524ng/ml;查心电图示起搏心律(VAT模式),心电图QRS‐ST‐T 较前无明显变化。根据患者化验回报结果,考虑急性肺栓塞不除外,药物性肝损害待除外,为避免进一步增加肝脏负担,停止执行所有长期静脉滴注及口服医嘱,同时临时静脉泵入多巴胺注射液增加心排出量及葡萄糖氯化钠注射液补充液体对症支持治疗。

2月19日患者憋气症状较前再改善,复查AL T 4646 U/L,AST 6592U/L,INR 2﹒13,APTT 46﹒1秒,D‐dimer >50000ng/ml;乙型肝炎病毒表面抗体(抗HBs)(+)、乙型肝炎病毒核心抗体(抗HBc)(+)、甲型肝炎病毒抗体(HA V)(─)、丙型肝炎病毒抗体(HCV)(─)、戊型肝炎病毒抗体(HEV)(─);腹部超声示肝胆胰脾未见明显异常;上腹部CT 示肝脏形态、大小尚可,肝脏密度不均,肝内胆管及胆总管无明显扩张,脾脏不大,胆囊无明显增大,胆囊壁稍显增厚(图026‐1)。结合患者病史、治疗过程及实验室检查,考虑患者此次症状急性加重可能与血容量急剧减少有关,基本可除外大面积急性肺动脉栓塞,未予肺动脉CTA 检查。

至2月24日,患者憋气不适进一步改善,查ALT 1509 U/L,AST 683U/L,I NR 1﹒28,APTT 38﹒8秒,D‐dimer 8755ng/ml。3月8日查ALT 77﹒8U/L,AST 80﹒9U/L,I NR 1﹒22,APTT 33﹒3秒,D‐dimer 7316 ng/ml。病情好转出院,住院期间主要实验室指标变化详见表026‐1。

图026‐1 患者上腹部CT 片

表026‐1 患者主要实验室指标的变化

ALT =alanine transaminase,AST =aspartate tranaminase,APTT =activated partial thromboplastin time,INR=Inter national Nor malized Ratio,NR=not report﹒

患者出院后,恢复应用抗血栓、扩冠、调脂及利尿等药物,病情未再进展,并进行了长达1年的随访,相关实验室指标变化见表026‐2。

表026‐2 患者随访期间主要实验室指标的变化

【讨论】

缺血性肝炎(ischemic hepatitis)又称缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis),在普通病房极罕见,发病率小于1 ‰;大多数病例为重症监护室的病危患者,常继发于低血压或急性心力衰竭。

缺血性肝炎的诊断标准包括:①具有引起缺血性肝炎的原发病;②肝酶急剧升高,并随心力衰竭或严重低血压状态的好转于7~10天内降至或接近正常;③急性病毒性肝炎血清标志物检测阴性;④排除中毒性及药物性肝炎。缺血性肝炎常伴有频繁、急剧地血清AST 极端升高。有研究者提出,这种戏剧性的血清转氨酶活性的增加至少达到20倍的正常上限即应考虑缺血性肝炎的诊断,而影像检查(超声、CT 和MRI)及肝组织活检在缺血性肝炎的诊断中并非必要。缺血性肝炎需要与病毒性肝炎、药物等引起的肝损伤相鉴别。

患者入院时抗HBc 和抗HBs 均阳性,病情发生变化后ALT、AST 急剧增高,有HBV 急性发作的可能,但经复查乙肝表面抗原(HBsAg)(─),乙型肝炎病毒e 抗原(HBeAg)(─),可除外乙肝病毒复制和具有传染性的可能;患者无明显消化道症状,无粪口途径传播的甲肝病毒、戊肝病毒感染的机会,患者亦没有输血史,丙型肝炎感染的可能也不大,HAV、HCV、HEV均阴性可除外上述考虑。患者在抗感染、纠正心力衰竭治疗中,曾接受哌拉西林钠/舒巴坦钠治疗,考虑有药物性肝损伤的可能,依据Maria 诊断量表,根据用药与临床症状出现的时间关系,以及是否出现发热、出疹、白细胞计数减低、嗜酸性粒细胞增多等多项进行判别计分,该患者判断为7分(大于17分可确定),诊断为药物性肝损伤的可能性较小。结合患者病史、基础疾病及实验室检查,符合缺血性肝炎的诊断。

缺血性肝病的治疗主要针对原发病,尽快纠正肝脏的缺血缺氧,同时注意其他重要脏器功能的保护。如果是低血压患者应尽早接受液体复苏和升压药的支持,低心排出量的患者应尽早给予正性肌力药。缺血性肝炎30天死亡率为52%,1年的生存率仅为25%。尽管缺血性肝炎预后不良,仅少数患者直接因肝脏疾病死亡。死因多数为本病的根本诱因,如脓毒血症或心源性休克等。

本例患者入院后多日出现液体负平衡,机体处于低灌注状态,急性左心衰竭发作时血压偏低,经利尿处理后加重了机体低灌注,肝脏血流减少继发肝细胞缺血、缺氧性坏死,导致肝酶急剧升高,并出现了一系列相关变化:①肝细胞破坏引起组织因子释放,外源性凝血纤溶酶抑制物合成降低出现继发性纤溶亢进,加之抗凝血酶Ⅲ和蛋白C 合成减少,机体处于高凝状态,使D‐dimer 异常增高;②凝血因子合成减少,凝血功能出现障碍,I NR 延长,APTT 延长;③血小板生成素合成减少,血小板计数下降。

该病例提示,对于心力衰竭患者,一旦出现失代偿状态,特别是伴低血压时,应及早评估患者病情,慎用进一步降低血容量的药物如利尿药,并及时监测肝酶水平,避免缺血性肝炎的发生。当缺血性肝炎发生时,应尽早诊断,积极治疗原发病及对症支持治疗,尽快改善肝脏缺血、缺氧状态,避免其进一步恶化加重。

【编者按】

此例患者虽没有加载中医药治疗,但缺血性肝炎很少见,为扩大读者视野,在此一并展示。

(葛永彬 毛静远 王强 吴慧轩 李红)

来源:《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者:胡大一 马长生 王 显
参编:赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码:86-89
出版:人民卫生出版社
 

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