59岁男性患者，因半个月前无明显诱因出现胸闷、气短、伴咳嗽入院，由超声心电图确诊为冠心病、陈旧性心肌梗死、缺血性心肌病。缺血性心肌病如何与扩张型心肌病鉴别诊断？临床中漏诊误诊的原因有哪些？详见病例要点——

病史和相关检查 患者，男性，59岁。半个月前无明显诱因出现胸闷、气短，活动耐量明显下降，气短夜间加重。平卧时有咳嗽，咯少量白色泡沫样痰。夜间有憋醒，坐起可缓解。3个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛，持续约半天余。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6异常Q波。

超声图片 如图2‐1‐178。

超声描述 左室下壁、后壁心肌变薄，约5mm，心肌回声增强，运动消失，其余节段心肌向心运动亦不同程度减弱，左心增大，左室略呈球形扩张，左室舒张末期内径63mm，左室泵血功能减低，左室EF32%。二尖瓣环扩张，探及中度二尖瓣反流。

超声诊断 左室下后壁心肌节段变薄、运动消失，其余节段运动减弱，符合缺血性心肌病改变，左室泵血功能减低，二尖瓣中度反流，提示乳头肌功能不全。

临床诊断 冠心病，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，心功能3级。

【讨论】

缺血性心肌病是由冠心病导致的严重心肌功能障碍，由于短暂或长期的心肌缺血，导致心肌功能障碍，心肌大面积纤维化，心室扩张，临床表现为心力衰竭。

图2‐1‐178 左室长轴切面显示左心扩大，左室呈球形扩张

图2‐1‐179 左室短轴切面显示下后壁心肌明显变薄，回声增强

常见超声表现

二维超声表现为左室显著扩大，几何形变，可呈球形扩张（见图2‐1‐179），左室心肌节段变薄，回声明显增强，运动明显减弱或消失，室壁增厚率消失，并伴有左室壁普遍运动减弱和不协调，左室泵血功能明显减低（见图2‐1‐180），二尖瓣开放幅度减低。左室腔内血流速度常较缓慢，有时可见附壁血栓形成。

图2‐1‐180 M型超声显示左室后壁明显变薄，运动明显减弱甚至消失，前壁运动亦减弱

彩色和脉冲多普勒可探及多瓣口反流信号（图2‐1‐181）。连续多普勒测量舒张期二尖瓣血流E峰明显升高，A峰明显降低，E/A＞2，EDT＜140毫秒，提示左室充盈受限。连续多谱勒可探及三尖瓣反流速度加快，提示肺动脉压力升高。

图2‐1‐181 心尖四腔切面显示左室明显增大，彩色和脉冲多普勒探及二尖瓣中度反流信号（箭头）

鉴别诊断

扩张型心肌病 与缺血性心肌病同样表现为左心增大，左室呈球形扩张，左室收缩、舒张功能减低。不同点有：左室心肌无节段性变薄和回声增强，向心运动普遍减低。临床无冠心病病史，心电图和冠状动脉造影可帮助鉴别。

注意事项及误诊漏诊原因

缺血性心肌病多发生在慢性心肌缺血的病人，病程一般较长，伴有反复的心绞痛或心肌梗死病史，是冠心病终末的一种表现形式。多数病人常伴有明显的心肌功能障碍，对治疗不敏感。心脏超声检查时应注意评价室壁运动情况和运动协调性，并注意观察心腔内有无血栓形成。

来源：《超声医学》
作者：唐杰 姜玉新
参编：姚克纯 尹立雪 赵博文 张梅 王建华
页码：243-245
出版：人民卫生出版社