老年女性患者心慌、气短、不能平卧，入院后诊断为扩张型心肌病。经药物强化治疗后行CRT植入术，因患者心侧静脉和心后侧静脉狭窄，在使用球囊的情况下仍不能送入左室电极导线，手术失败。12日后，行心外膜左室电极导线植入术成功。3年后，患者因左室心外膜电极导线断裂入院。在这种情况下手术有什么注意事项？最终手术能否成功？详见病例要点——

患者，女，63岁，因“心慌、气短、不能平卧及双下肢浮肿3年”于2007年7月收入沈阳军区总医院心内科，经常规化验、心电图、胸部X线摄片、心脏超声检查及冠状动脉造影等检查，心电图示后QRS波130ms，心脏超声检查：左室舒张末内径68mm，左室射血分数0.36，组织超声示双心室不同步。

诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级。住院后经药物强化治疗，患者能平卧24小时，于2007年7月14日行CRT植入术。术中经心脏静脉造影显示心侧静脉细小，心后侧静脉和心中静脉开口狭窄伴弯曲，将0.014″宝马导丝送至心后侧静脉远端，左室电极（1056型ST. Jude Medical）不能通过近端，Sprint 1.5mm × 15mm球囊送至狭窄段，4atm～20atm扩张数次，再用Grip 2.5mm × 16mm球囊送至狭窄段，以8atm～25atm压力扩张数次，造影示狭窄段扩张，但仍不能送入左室电极导线（图3-4-13），终止手术，CRT失败。

于2007年7月26日行心外膜左室电极导线植入术，首先在导管室植入右房及右室电极导线，随后将患者用平车推进手术室，全麻下左侧第4肋间隙处切开皮肤，分离到心包壁层，切开心包壁层暴露心脏，将心外膜电极缝到左室侧壁心外膜上，测阈值1.0V，阻抗312Ω，R波振幅15mV。将导线从第4肋间隙引到皮下并固定，再通过隧道引到左胸上部，将3根电极连接在脉冲发生器上，制作囊袋，将导线及脉冲发生器埋入囊袋中（见文后彩图3-4-14）。术后优化AV及VV间期，第10天患者出院。

术后患者每6个月随访1次，起搏参数均正常，心功能状况好转。于2010年7月23日随访发现左室电极不工作，阈值和R波振幅测不出，阻抗无限大。将患者收入心内科，胸部X摄片示左室心外膜电极导线在第4肋间处断裂（图3-4-15），考虑再次手术。

图3-4-13　冠状静脉造影、球囊扩张、电极植入影像

A：心侧静脉细小、心后侧静脉开口狭窄弯曲；B：心中静脉弯曲；C：球囊扩张心后侧静脉；D：球囊扩张后推送左室电极（1056，ST. Jude Medical），仍不能送入血管远端

图3-4-15　左室电极断裂

进行第2次手术的依据：①患者在术后第3年心力衰竭加重，考虑与左室电极不起搏有关；②患者坚决否定再次心外膜植入左室电极导线的方案；③复习静脉造影片子发现心后侧静脉虽然弯曲，但PTCA导丝可以通过，将1056型（头端为1.67mm，体段为1.86mm，ST. Jude Medical）左室电极换成4193型（头端1.78mm，体段为1.33mm，Medtronic）有成功的希望。在告知患者仍可能有手术不成功的基础上，患者同意再次尝试经静脉植入左室电极，再次签署知情同意书后，于8月5日再次经静脉植入左室电极导线。术中经心脏静脉造影，首先拟把PTCA导丝送至心后侧静脉远端，但反复操作均未成功。尝试从心中静脉送入PTCA导丝成功，并将导丝通过与心后侧静脉的交通送至冠状窦内，沿导丝送入4193电极至心后侧静脉，固定电极在起搏参数最佳的位置（图3-4-16）。术后5天患者出院。

点评：

以往研究报道，78%的患者有1支心后侧静脉，96%有1支心侧静脉，心后侧静脉和心侧静脉起源于冠状静脉窦成锐角的分别为29%和23%。心后静脉和心侧静脉弯曲占15%和28%。本中心127例行冠状静脉造影发现，心侧静脉或心后侧静脉异常（细小、狭窄、扭曲、缺如）为97例（76.38%）。CARE-HF研究显示左室电极放置在心后侧静脉和心侧静脉为76%，经静脉植入CRT系统的成功率为95.6%。

首次植入成功率为86.78%，失败后进行第2或第3次尝试，成功率可增加10%以上。左室电极置入失败的原因有冠状窦插管失败，无合适的靶血管，电极在靶血管内不稳定，不能接受的阈值增高，不能耐受的膈神经刺激。本中心经静脉植入CRT系统的成功率为94.62%，靶静脉严重狭窄基本都能通过PTCA导丝，但电极导线却很难通过狭窄处，当不能通过电极导线时，可采用PTCA球囊扩张技术。然而有些狭窄处病变较硬，用PTCA球囊难以扩开，本中心仅1例用PTCA球囊扩张成功，通过左室电极导线，2例扩张不理想，反复更换球囊和逐渐增加压力（最大达20个大气压）均不能扩开狭窄病变，考虑冠状静脉狭窄的病理改变与冠状动脉不同，可能与纤维化有关。

导丝的选择对成功通过弯曲处很重要，要根据血管弯曲程度选择不同硬度的导丝，过软的导丝容易通过弯曲处，但支撑力不好，过硬的导丝支撑力好，但又不容易通过弯曲处，单导丝支撑力不够时可采用双导丝技术。

成功植入左室电极导线的第一步是冠状窦插管，冠状窦口瓣膜形成是冠状窦插管失败的主要原因，本中心冠状窦插管的成功率为99.19%。对于不能置入或无血管置入左室电极导线的患者，心外膜电极导线的植入是一种弥补措施，但不是所有患者均有心外膜电极导线植入的适应证，如高龄、心功能极差及伴有其他脏器严重病变的患者，开胸行心外膜电极导线植入风险较大。目前，应用穿房间隔技术置放左心室电极正在探讨之中。

总之，虽然冠状静脉分支的变异大，发生率高，但只要细心操作，应用不同的器械和方法，手术的成功率还是很高的，特别是首次手术失败后，总结经验进行第二次尝试是必要的，可能会得到意想不到的结果。

图3-4-16　再次经静脉植入左室电极

A：心中静脉送入PTCA导丝；B：造影显示心后侧静脉与心中静脉形成交通；C：左前斜45°，PTCA导丝从心中静脉逆向送入心后侧静脉，左室电极（4193，Medronic）通过极度弯曲处；D：后前位影像，PTCA导丝从心中静脉逆向送入心后侧静脉，左室电极通过极度弯曲处

来源：《规避陷阱：心血管疾病介入并发症防治攻略》
作者：韩雅玲 王祖禄 朱鲜阳
参编：丁世芳 王冬梅 王守力 王效增 王海昌
页码：540-542
出版：人民卫生出版社