74岁女性患者，出现无明显诱因的间断性心悸、气短，入院后诊断为支气管肺炎，治疗一周后不仅症状未缓解还出现发热。心脏彩超提示左心扩大，原因待查。通过病史与检查最终确诊为原发性干燥综合征，经抗炎、预防局部损伤和营养支持治疗后，患者病情好转。本例中需明确干燥综合征对心脏功能的影响及并发血小板减少的机制。

一、病情介绍

现病史：患者自2010年5月开始无明显诱因间断出现心悸、气短，活动后加重，休息后可缓解，不伴头痛、头晕、胸部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，曾多次入住晋中市中医院，诊断为：支气管炎，给予抗炎、活血化瘀等治疗，症状均可缓解。近10余天，仍是无明显诱因出现心悸、气短，伴有咳嗽、咳白色黏痰，不伴发热、胸闷、胸痛等不适，遂再次入住晋中市中医院治疗，行胸片等检查诊断为：支气管肺炎，用头孢哌酮及溴己新治疗，治疗一周效果不明显，近3日在原有症状基础上出现发热，最高体温39℃，不伴寒战，物理降温可恢复正常，化验血细胞分析：白细胞、红细胞、血小板均异常低下，为求进一步诊治，收入院。患者自发病以来精神紧张，食欲、睡眠尚正常，大小便如常，体重无明显改变。

既往史：患者既往因“口腔异常发干及食欲减退”，曾于“山西医科大学第二医院”就诊，行各项化验拟诊为“干燥综合征”，未正规诊治。否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性阻塞性肺疾病”等病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，2010年因“结肠息肉”行手术治疗，具体不详，否认外伤史、输血史，对“青霉素”过敏，无特殊食物过敏史。

查体：T 37.2℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 140/80mmHg，H 163cm，W 51kg。发育正常，消瘦体型，焦虑面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线处，心率78次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

血细胞分析：白细胞1.62×109/L，红细胞2.91×1012/L，血小板41×109/L，中性粒细胞百分比0.481。

血脂：总胆固醇1.88mmol/L，甘油三酯0.86mmol/L。

白蛋白28.9g/L。

入院后心电图示：窦性心律，电轴不偏，未见ST-T异常。

胸部CT：右肺中叶少许纤维索条影，考虑为陈旧性病变，肺气肿。

腹部B超：肝内高回声团（血管瘤可能）、胆囊结石。

心脏彩超：左心扩大（左室舒张末58mm），二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，左室收缩、舒张功能正常。

入院诊断：心脏扩大原因待查

心功能Ⅱ级

全血细胞减少原因待查

干燥综合征？

肺部感染

胆囊结石

二、病例分析（入院时）

（一）病例特点

1. 患者老年，女性，间断心悸、气短1年，加重10天。

2. 患者自2010年5月开始无明显诱因间断出现心悸、气短，活动后加重，休息后可缓解，曾诊断为“支气管炎”，给予抗炎、活血化瘀等治疗，症状均可缓解。近10余天，仍是无明显诱因出现心悸、气短，伴有咳嗽、咳白色黏痰，不伴发热、胸闷、胸痛等不适，给予头孢哌酮及溴己新治疗，治疗一周效果不明显，近3日在原有症状基础上出现发热，最高体温39℃，不伴寒战，化验血细胞分析：白细胞、红细胞、血小板均异常低下。

3. 既往患者有口干病史，且有牙龈脱落现象，曾于“山西医科大学第二医院”就诊，行各项化验考虑“干燥综合征”，未正规诊治。

4. 查体无明显阳性体征，入院查全血细胞、白蛋白低。

（二）入院诊断及依据

根据患者的病史、症状、体征、辅助检查考虑：原发性干燥综合征？心脏扩大，心功能Ⅱ级，全血细胞减少，肺部感染，胆囊结石。

（三）鉴别诊断

1. 干燥综合征

是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角、结膜炎，口腔干燥症，还可累及其他重要内脏器官如肺、肝、胰腺、肾脏及血液系统、神经系统等，出现复杂的临床表现。本病分为原发性和继发性两类，后者是指与另一诊断明确的弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿病和系统硬化病等并存的干燥综合征。起病多隐匿，临床表现多样，主要表现与腺体功能减退有关，有口、眼干燥等局部表现，还可出现乏力、低热等全身表现，约有2/3患者出现其他外分泌腺体和全身的系统损害。原发性干燥综合征的诊断有赖于口干燥症及干燥性角结膜炎的检测、抗SSA和（或）抗SSB抗体、唇腺的灶性淋巴细胞浸润，后两项检查特异性较强。该患者有乏力及低热等全身表现，多次化验全血细胞低，需进一步完善干燥综合征系列、风湿系列、骨髓穿刺等检查明确病因。

2. 再生障碍性贫血

指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，免疫抑制治疗有效。其病因不明确，可能为病毒感染或是与化学因素有关，临床起病急，进展快，病情重，有苍白、乏力、头昏、心悸、气短等症状进行性加重，多数患者有发热，体温在39℃以上，呼吸道感染多见，皮肤可有出血点或大片瘀斑，口腔黏膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。血象见全血细胞减少，骨髓象见骨髓增生，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。该患者骨髓象结果不支持该诊断。

三、该患者存在的问题

入院后给予抗炎，改善循环，营养支持治疗，患者发热、心悸症状缓解，但仍有低热、乏力现象存在。需进一步完善风湿系列、干燥综合征系列、骨髓穿刺等检查，寻找全血细胞减少原因。结合患者有口眼干、乏力、低热及牙龈脱落等表现，干燥综合征待除外。

四、进一步诊断的思路

1. 复查血细胞分析、血沉、电解质等指标。

2. 尽快行骨髓穿刺及唇腺活检、眼三项等检查排除干燥综合征。

五、入院后的辅助检查及提示意义

血沉10mm/h。

风湿系列Ⅰ：ASO 90.3IU/ml，RF-IgM 39.3IU/ml，C反应蛋白0.53mg/dl，ALT 37U，补体C3 0.61g/L，补体C4 0.10g/L，抗核抗体（ANA）1∶320（阳性）。

风湿系列Ⅱ：抗ENA（＋），抗SM（－），抗RNP（－），抗SSA（＋），抗SSB（＋），抗Scl-70（－），抗To-1（－），抗dsDNA（－）。

化验肿瘤系列、甲状腺功能系列、肝肾功能、电解质、血凝系列、尿液分析等指标正常。

眼三项：泪液分泌试验、角膜染色试验及泪膜破裂试验有阳性表现。

骨髓涂片：三系比例大致正常，伴外周血核左移骨髓象。

唇腺活检病理结果：（右下颌龈颊沟）送检物见炎性坏死物质被纤维组织包裹，黏膜鳞状上皮增生，黏膜下肉芽组织形成；唇腺见腺小叶导管周围淋巴细胞灶状聚集，数量＞50个。

六、入院后的治疗方案及病情变化

1. 入院后给予抗炎，改善循环，利尿，营养支持治疗，患者发热、心悸症状缓解，但仍有低热、乏力现象存在。

2. 进一步完善风湿系列、干燥综合征系列、骨髓穿刺、眼三项等检查后，明确了全血细胞减少及患者临床表现由干燥综合征引起。

3. 多次请血液科及风湿科会诊后认为原发性干燥综合征诊断确立，加用糖皮质激素抗炎，抑制疾病进展，辅以纠正低蛋白血症，减少激素并发症，支持治疗。

七、病情转归

患者经过抗炎，预防局部损伤，营养支持治疗后，其口眼干涩、乏力感减轻，气短症状消失，体温恢复正常，病情相对平稳，复查各项指标大致正常，好转出院。

八、最后诊断

原发性干燥综合征

心脏扩大

心功能Ⅱ级

全血细胞减少

肺部感染

胆囊结石

九、随访结果

患者严格按医嘱服用醋酸泼尼松、羟氯喹治疗，尽量做到保持口腔清洁、勤漱口，一般情况好，复查血细胞分析三系仍低，但较入院时有所改善，未出现严重的系统表现，3个月后复查心脏彩超心脏大小、形态、功能正常。复查肝肾功能、电解质、血沉等指标正常。

十、病例相关的问题及解答

（一）干燥综合征的系统受累表现有哪些？

1. 全身性症状
乏力明显，发热以低热多见，个别患者以反复高热为突出表现。

2. 皮肤黏膜病变
可见双下肢紫癜样或结节红斑样皮疹，口腔溃疡及雷诺征。

3. 骨、关节、肌肉病变
轻度关节痛，部分可有肿胀，关节破坏少见；少数患者有肌痛、肌无力，可合并重度骨质疏松。

4. 消化系统病变
可有肝、脾肿大，黄疸，转氨酶增高，可引起阻塞性胆管炎及自身免疫性胆管炎，急、慢性胰腺炎及萎缩性胃炎，可出现吞咽困难；也可有小肠吸收功能及胰腺外分泌功能低下，胃酸减少等。

5. 肾脏病变
主要为远端肾小管病变，少数亦可侵及肾小球；可导致低钾性周期性麻痹、肾小管酸中毒、肾性尿崩、肾性软骨病及泌尿系结石等。

6. 神经系统病变
可有中枢神经和周围神经病变，它源于血管炎，周围神经病变较多见，主要累及三叉神经及其他感觉神经纤维，表现为感觉过敏和感觉缺失，累及运动神经时可出现运动障碍；中枢神经病变可有癫痫发作、意识障碍、精神症状等。

7. 呼吸系统与心脏病变
呼吸道干燥，干咳，肺间质纤维化，肺心病，心包积液，最终引起呼吸及心力衰竭。

8. 淋巴组织增生
多处淋巴结肿大，病理示良性增生（假性淋巴瘤），假性淋巴瘤亦可向恶性淋巴瘤转化。

9. 血液系统病变
可有白细胞和血小板减少及贫血。

10. 甲状腺疾病
合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎时可导致甲状腺功能减退者并不少见。

（二）自身抗体检测对干燥综合征的诊断有何意义？

自身抗体的检测有：①抗核抗体（ANA）的检测。②ENA酶谱的检测：ENA酶谱包括：抗nRNP、Sm、SS-A、SS-B、抗硬皮病、Jo21、抗着丝点蛋白B、抗双链DNA（ds-DNA）、核小体、PCNA、组蛋白、核糖体P蛋白和AMA M2 15种不同抗原IgG类抗体。对患者进行ANA、抗ENA酶谱联合检测，并结合临床分析检测结果，对原发性干燥综合征的诊断和鉴别诊断具有重要的临床意义。

（三）干燥综合征并发血小板减少的机制是什么？

干燥综合征患者血小板减少的发病机制中自身免疫占主导作用，其机制为CD4细胞活性增强，数量相对增多，释放的细胞因子使B淋巴细胞活化、增殖，这种B细胞本身具有自我激活、增殖的作用，可以产生多种自身抗体导致血小板破坏。血小板相关抗体是导致血小板破坏的主要抗体。血小板抗体与血小板结合后可以激活补体或单核-巨噬细胞介导的吞噬作用导致血小板破坏。血小板相关抗体还可以直接和巨噬细胞结合，影响巨噬细胞成熟和生成血小板。此外抗血小板生成素（TPO）抗体、抗TPO受体抗体在干燥综合征合并血小板减少中亦起重要作用。长期患病，胃肠功能不佳可继发缺铁和营养不良性贫血，还可能继发慢性肾功能不全，脾功能亢进等导致贫血、血小板减少。

（四）干燥综合征并发血小板减少如何治疗？

通过治疗，使血小板维持在（30～50）×109/L以上，预防严重出血的发生。可采用糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂、脾切除等方法。早期仍以糖皮质激素为主，作用机制主要通过减少血小板相关抗体的生成，抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏，改善毛细血管通透性，刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。由于糖皮质激素的副作用与剂量有关，如中小剂量有效，则不用大剂量或超大剂量。丙种球蛋白静脉滴注后使体内IgG迅速升高，抑制单核-巨噬细胞Fc受体与患者体内的血小板结合，减少血小板破坏。口服、静脉应用糖皮质激素是治疗血小板减少的一线方案，而上述方案不能奏效或需要大剂量激素长期维持者可以联合使用免疫抑制剂，如长春新碱、环磷酰胺、羟氯喹、硫唑嘌呤等。另外，中成药白芍总苷对免疫细胞的增殖或分泌功能具有调节作用。

十一、专 家 点 评

本病例的疑难之处及疾病特点：该患者为老年，女性，临床表现有间断心悸、气短1年，入院心脏彩超可见左室扩大，功能指数正常，入院后经行辅助检查考虑原发性干燥综合征，累及血液系统及心血管系统。经给予相应治疗心脏大小恢复正常，患者临床症状改善。

原发性干燥综合征（primary Sjogren syndrome，PSS）是一种慢性炎性反应性自身免疫性疾病，除分泌腺受损外，还可累及多系统、多器官而产生多种多样的临床表现，临床症状非常复杂，其首发症状更是多种多样，早期极易误诊。本病例中患者尚有血小板减少，血小板减少是临床工作中常见的内科疾病，其病因复杂，如要诊断特发性血小板减少性紫癜（ITP），必须排除继发原因（如药物、感染、过敏、肿瘤、免疫性疾病等）引起的血小板减少性紫癜，女性患者特别要除外风湿免疫性疾病。干燥综合征部分病例以血小板减少就诊，要注意采集完整的病史，不能遗漏口、眼的检查，应完善免疫相关检查，这样才能避免干燥综合征误诊。

临床提示：干燥综合征可侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴细胞浸润的特征，常伴有内脏损害如肾脏、呼吸系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统及关节肌肉病变。国内报道，以血小板减少为首发表现者占原发性干燥综合征的7.23%。干燥综合征患者体内存在免疫功能紊乱，抗原被机体细胞识别后，分泌细胞因子促使淋巴细胞增殖，产生大量免疫球蛋白及抗体，引起细胞免疫和体液免疫异常，导致多系统损害，因临床表现复杂多样，临床医生若对其缺乏认识，就会导致误诊、误治。所以当遇到结缔组织病患者，应警惕其多系统受累，尤其应关注心血管系统。

参考文献

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来源：《心血管疑难病例解析》
作者：刘晓红
参编：李丽琪 米春林 郭江林 冀友瑞 来春林
页码：230-235
出版：人民卫生出版社