62岁男性患者，2016年1月因“发作性胸痛3个月，胸闷、气短1周”入院。3个月前外院诊断为急性广泛前壁心肌梗死，心电图示三度房室传导阻滞。预备行CRT-D时，患者突发急性左心竭，经20分钟抢救，患者好转。CRT患者术前需做哪些准备？术中突发紧急情况怎样处理？术后有什么注意事项？ 详见以下病例——

入院1周前患者受凉致上呼吸道感染后出现胸闷、气短、呼吸困难，药物治疗效果不明显。心脏彩色多普勒提示全心增大，心功能减低，室壁运动普遍减弱，左室射血分数0.34。心电图：三度房室传导阻滞。入院后给予优化的药物治疗后，拟行CRT-D。顺序植入左室电极，右室、右房电极并连接脉冲发生器，此时患者突然出现咳嗽、咳白痰，迅速进展至呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。心电监测提示：血压：130～140/70～80mmHg，指脉氧饱和度波动85%～90%，双肺可闻及明显干湿啰音，血氧持续下降。考虑患者急性左心心力衰竭发作，立即将患者上身抬起至坐位，保护术区，给予高流量面罩吸氧、呋塞米60mg静推利尿、去乙酰毛花苷注射液0.2mg静推强心治疗，同时使用硝普钠进行扩张血管，氨茶碱静脉输注解痉，并同时进行了导尿治疗。在抢救药物应用过程中，术者在坐位情况时快速缝合术区，加压包扎。经上述治疗后约20分钟，患者呼吸困难明显好转，指尖氧饱和度波动95%～98%，血压心率平稳，转运至监护病房。监护病房经积极有效地抗心衰治疗后患者症状缓解，生命体征平稳，可平卧，肺部啰音消失，4天后平稳出院。

点评：

该患者为器质性心脏病后心功能不全，合并三度房室传导阻滞，心率慢，术前限制了西地兰及β受体阻滞剂等药物的应用。患者术前虽然可平卧，肺部无啰音，但左室射血分数0.34，本身存在潜在的心功能不全。手术时间较长，心脏耐受手术的能力较差，为术中可能发作急性左心心力衰竭埋下隐患。据此，得出以下经验教训。

1．CRT患者需充分做好术前准备：完善各种术前检查，评估心功能状态。对临床症状认真评估，规范心力衰竭药物治疗，术晨测周围静脉压，计数6分钟步行距离，练习床上排尿排便，对于排尿困难者必要时导尿。与患者及家属进行充分的思想沟通、详细的病情分析，使其知情并配合治疗。

2．患者术中平卧位，手术时间持续时间相对较长，对于心力衰竭患者来说此体位会加重胸闷气短症状，持续低流量氧气吸入可以改善患者的缺氧症状；指尖氧饱和度监测可以判断患者的缺氧情况；建立可靠的静脉通路并控制滴速限制入水量；注意观察心电监护情况，警惕室速、室颤的发生，准备除颤仪于备用状态。遇复杂危重情况，果断制定手术策略，争取时间，术中善于利用双导丝技术、鞘中鞘技术等帮助提高手术成功率。加强团队协作，保证手术安全顺利。

3．术后注意事项：术后需卧床20～24小时，心电、血压、指尖氧饱和度监测，术侧肩关节及上肢制动，术区加压包扎，防止出血、血肿及电极移位。术后第2天下床后再次程控相关参数以了解电极导线及起搏器工作状态。

该患者术中发现急性左心心力衰竭比较及时，抢救治疗迅速有效，并立即完成了术区的缝合，避免了术区污染，术后继续给予强化抗心力衰竭治疗，心功能得以明显改善。术后程控起搏器各项参数正常，未发生因为术中抢救中坐起可能带来的电极移位，预后较好，此病例提示对于心力衰竭的患者，CRT手术风险大，手术时间偏长，术前有效地抗心力衰竭治疗至关重要。

参考文献

1] McMurray JV，Adamopoulos S，Anker SD，et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J]. Eur Heart J，2012，33（14）：1787-1847.

[2] Landolina M，Lunati M，Gasparini M，et al. Comparison of the effects of CRT in patients with class II versus class Ⅲ and Ⅳ heart failure（from the InSync ICD Italian Registry）[J]. Am J Cardiol，2007，100（6）：1007-1012.

[3] 王冬梅，韩雅玲，臧红云，等．心脏再同步治疗慢性心力衰竭的植入术并发症及术后病死率分析[J]．中华心律失常学杂志，2006，10（2）：113-116.

[4] 郭涛，陈启阳，夏颂年，等．心脏再同步治疗60例并发症分析[J]．中华心律失常学杂志，2006，10（2）：120-123.

[5] Altin T，Candemir B，Ozkaramanli D，et al. Acute pulmonary edema during cardiac resynchronization therapy device implantation：management with the activation of intra-aortic balloon pump[J]. Oxford Journals，2008，10（10）：1232-1234.

[6] Peter Ott. Cardiac resynchronization therapy：a new therapy for advanced congestive heart failure[J]. Am J Geriatr Cardiol，2005，14（1）：31-34.

[7] Rossi A，Rossi G，Piacenti M，et al. The current role of cardiac resynchronization therapy in reducing mortality and hospitalization in heart failure patients：a meta-analysis from clinical trials[J]. Heart and Vessels，2008，23（4）：217-223.

[8] Bradley DJ，Bradley EA，Baughman KL，et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure：a metaanalysis of randomized controlled trials[J]. JAMA，2003，289（6）：730-740.

[9] 金玮，李娟．心脏再同步化治疗中的左室起搏部位[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（4）：29.

[10] Lindenfeld J，Feldman AM，Saxon L，et al. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defibrillator on survival and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure[J]. Circulation，2007，115（2）：204-212.

[11] Swedberg K，Cleland J，Dargie H，et al. Guidelines of diagnosis and treatment of chronic heart failure：executive summary（update2005）：the task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of European Society of cardiology[J]. Eur Heart J，2005，26（11）：1115-1140.

[12] 王冬梅，韩雅玲，臧红云．冠状静脉球囊扩张后置入左室电极起搏参数长期观察1例[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20（4）：372.

[13] 臧红云，王冬梅，韩雅玲，等．心脏再同步治疗中逆行冠状静脉造影及左室电极61例临床分析[J]．中国介入心脏病学杂志，2007，15（3）：125-127.

[14] Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al. The effect of cardiac resychronization on morbidty and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med，2005，352（15）：1539-1549.

[15] Wikstrom G，Blomstrm-Lundqvist C，ndren B，et al. The effects of aetiology on outcome in patients treated with cardiac resynchronization therapy in the CARE-HF trial[J]. Eur Heart J，2009，30（7）：782-788.

[16] Golden berg I，Moss AJ，Hall WJ，et al. Predictors of response to cardiac-resynchronization therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy（MADIT-CRT）[J]. Circulation，2011，124（14）：1527-1536.

[17] 臧红云，王冬梅，韩雅玲，等．110例心脏再同步化治疗中左室电极导线置入的临床经验和并发症分析[J]．中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（6）：480-483.

[18] Young JB，Abraham WT，Smith AL，et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure：the MIRACLE ICD Trial[J]. JAMA，2003，289（20）：2685-2694.

[19] 沈法荣，王志军，陈建明，等．心脏再同步治疗术中一些特殊情况的处理[J]．中国介入心脏病学杂志，2006，14（2）：77-79.

[20] 陈少伯，姜铁民，梁国庆，等．心室同步化治疗保留左室电极导引钢丝技术的初步探讨[J]．介入放射学杂志，2013，22（2）：99-101.

[21] Blendea D，Shah RV，Auricchio A，et al. Variability of coronary venous anatomy in patients undergoing cardiac resynchronization therapy：A high-speed rotational venography study[J]. Heart Rhythm，2007，4（9）：1155-1116.

[22] 王冬梅，韩雅玲，臧红云，等．冠状静脉解剖变异对左心室电极置入成功率的影响[J]．中华心血管病杂志，2010，38（6）：522.

[23] Gras D，Bocker D，Lunati M，et al. Implantation of cardiac resynchronization therapy systems in the CARE-HF trial：procedural success rate and safety[J]. Europace，2007，9（7）：516-522.

[24] Hansky B，Lamp B，Minami K，et al. Coronary vein balloon angioplasty for left ventricular pacemaker lead implantation[J]. JACC，2002，40（12）：2144-2149.

[25] Zanon F，Baracca E，Pastore G，et al. Implantation of left ventricular leads using a telescopic catheter system[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2006，29（11）：1266-1272.

[26] Singh JP，Houser S，Heist EK，et al. The coronary venous anatomy：a segmental approach to aid cardiac resynchronization therapy[J]. J Am Coll Cardiol，2005，46（1）：66-74.

[27] Van Gelder BM，Scheffer MG，Meijer A，et al. Transseptal endocardial left ventricular pacing：an alternative technique for coronary sinus lead placement in cardiac resynchronization therapy[J]. Heart Rhythm，2007，4（4）：454-460.

来源：《规避陷阱:心血管疾病介入并发症防治攻略》
作者：韩雅玲 王祖禄 朱鲜阳
参编：丁世芳 王冬梅 王守力 王效增 王海昌
页码：542-543
出版：人民卫生出版社