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心血管

高血压老年病?19岁少年血压高10年

来源:    时间:2018年02月06日    点击数:    5星

病史摘要

男性,19岁,因“发现血压升高10年,低钾血症2个月”于2012年8月收住北京协和医院诊治。患者9岁时查体测血压150/90mmHg,无明显不适,未予降压治疗。测血压逐渐升高,14岁时达160/110mmHg,外院考虑“原发性高血压”,给予非洛地平缓释片2.5m.bid、厄贝沙坦片75m.bid降压,血压在150/100mmHg左右,最高时可达200/130mmHg。4月前突发头晕、持续性搏动性头痛,无大汗、心悸、面色苍白,无明显乏力、四肢弛缓性瘫痪,外院查血钾最低2.7mmol/L,24小时尿.66.61mmol,肾上腺CT未见明显异常,怀疑“原发性醛固酮增多症”,给予螺内.40m.tid治疗,血压控制在160/110mmHg左右,血钾上升至3.9mmol/L,因血压控制不佳,2周后患者自行停用,改为非洛地平缓释片5m.qd。2012年8月患者就诊于北京协和医院。患者出生情况无异常,外阴正常,14岁出现变声、生长迅速。否认反复感冒史。否认脸圆红、皮肤紫纹。体重近期稳定,大便正常,夜尿2~4次,无泡沫尿。

既往体健。家族史:父亲20岁发现血压高,祖母22岁妊娠时发现血压高,诊治经过不详。

体格检查
左上肢卧位B.170/115mmHg,立位B.165/115mmHg,右上肢卧位B.165/110mmHg。身高178cm,体重77.5kg,BM.24.46,H.80次/分。心肺腹查体未见异常,颈部及脐周未闻及血管杂音,双侧桡动脉、足背动脉搏动对称良好。阴毛Ⅵ期,阴茎长8cm,双侧睾丸均15ml。双下肢无水肿。

辅助检查
血常规、肝肾功能、血脂未见异常;电解质:血.2.8mmol/L,钠139mmol/L;血气分析:pH 7.448,S.1.0mmol/L;立位PR.0.1ng/(ml•h),AT-.37.91pg/ml,Al.15.54mg/dl;卡托普利试验:服药前:PR.0.03ng/(ml•h),AT-.50.18pg/ml,Al.16.66ng/dl;服药后:PR.0.06ng/(ml•h),AT-.52.29pg/ml,Al.18.76ng/dl。肾上腺增强CT+三维重建:左侧肾上腺结合部饱满。

基因检测:存在CYP11B1启动子区和CYP11B2基因编码序列的嵌合基因。患者父亲也检测出同样的嵌合基因。

尿常规:BLD阴性,Pr.trace;8小时尿白蛋白排泄率:147.5μg/min,24小时尿蛋.0.2g。C.76μmol/L。肾血流图:右肾=51.3ml/min,左肾=45.9ml/min,双肾血流灌注及功能正常。肾动脉彩超:未见明显异常。24小时尿儿茶酚胺:正常。ACT.34.7pg/ml,血.11.48μ./dl,24小时UF.61.18μg,小剂量地塞米松抑制试验后血.0.33μg/dl;17αOH.0.5ng/ml,DHEAS 250μg/dl。

眼科会诊:双眼高血压视网膜;心脏彩超:LVE.65%,左室肥厚,左室顺应性减低。

入院诊断
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)。

诊治经过及诊治思维

1.简要治疗经过

见表4-1。

表4-1患者的治疗情况

2.诊治思维

该患者为青年男性,病程10年。主要表现为自幼起病的高血压,血压持续重度升高,最高可达200/130mmHg,降压药控制不佳;伴低钾血症,血钾最低为2.7mmol/L,同时尿钾升高。血气分析符合低血钾代谢性碱中毒。检测血醛固酮水平升高,且在卡托普利抑制试验中不受抑制,肾素活性明显降低,支持原发性醛固酮增多症(简称原醛症)的诊断。北京协和医院已诊治2000余例原醛症,原醛症最常见的类型为特发性醛固酮增多症及肾上腺皮质腺瘤,分别占30%和65%,诊断年龄平均在40~50岁。其他少见的类型有家族性醛固酮增多症(FH)、肾上腺醛固酮分泌腺癌、异位醛固酮分泌腺瘤或癌和原发性肾上腺皮质增生。该患者肾上腺CT未见明确占位,不支持肾上腺腺瘤、腺癌的诊断,发病年龄早,不符合特发性醛固酮增多症及原发性肾上腺增生的起病年龄。结合患者幼年起病,伴有明显早发高血压的家族史,需考虑FH的可能。FH分4型,其中FH-Ⅰ型即GRA,为常染色体显性遗传疾病,是CYP11B1基因(编码11β羟化酶)和CYP11B2基因(编码醛固酮合成酶)启动子序列间的不对等交换导致的嵌合基因所引起的。这个嵌合基因包括了11β羟化酶基因5’促肾上腺皮质激素反应的部分启动子和3’醛固酮合成酶编码序列。使得有活性的醛固酮合成酶在产生皮质醇的束状带异位表达,醛固酮的产生主要受促肾上腺皮质激素的调节,而不受正常的血管紧张素Ⅱ的调节。因此醛固酮的分泌可被糖皮质激素所抑制;FH-Ⅱ临床表现与其他类型原醛症类似,有原醛症家族史,影像学上可为肾上腺增生或腺瘤,分子机制目前还不清楚,具体致病基因尚未确定,可能与染色体7p22有关;FH-Ⅲ型为KCNJ.基因突变导致,通常双侧肾上腺增生十分明显;FH-Ⅳ型为CACNA1H基因突变所致。本例患者服用糖皮质激素可控制血压、升高血钾,同时基因检测支持GRA,考虑GRA诊断成立。

对早发高血压合并低钾血症的患者需进行鉴别诊断:①Liddle综合征:也有类似原醛症的高血压、低钾血症的临床表现,由于阿米洛利敏感的上皮钠通道的β或γ亚单位基因突变,导致肾小管上皮钠通道活性增加从而促进钠的重吸收和钾的排出。但与原醛症不同的是,血容量增加抑制了RAAS,检测醛固酮及肾素活性水平均降低。患者用阿米洛利或氨苯蝶啶治疗有效,但用螺内酯治疗效果差。本例患者曾使用螺内酯治疗,虽时间短暂,但显示出了较好的升高血钾的效果,不支持此病。②表观盐皮质激素过多综合征(AME),为11β羟基类固醇脱氢酶2(HSD11B2)基因突变导致HSD11B2活性降低,使皮质醇不能转化为皮质素,大量的皮质醇积聚在肾脏,与盐皮质激素受体结合,促进水钠潴留,导致高血压、低钾血症,而RAAS受抑制。③先天性肾上腺皮质增生症:11β羟化酶缺乏患者可表现为高血压、低钾血症伴有性发育异常,男性患者表现为性早熟,女性患者为女性假两性畸形,本例患者第二性征发育未提前,且测定17α羟孕酮不高,不支持。17α羟化酶缺乏可造成类似的高血压、低钾血症表现,男性患者因雄激素缺乏会导致两性畸形,但本例患者第二性征发育正常,也不支持。

GRA在原醛症中仅占<1%,北京协和医院已诊治的GRA家系中,患者多为早发高血压,且有早发高血压家族史,部分患者伴低钾血症。诊断方面:可用地塞米松抑制试验来协助诊断,但基因检测较之更方便、可靠。并发症方面:GRA患者心脑血管意外风险增加,研究表明,18%的患者出现脑血管并发症,平均发病年龄32岁,其中70%为出血性脑卒中,主要为颅内动脉瘤破裂所致。GRA治疗方面:建议小剂量的糖皮质激素治疗,单用糖皮质激素可使部分患者血压血钾完全控制正常。

该患者高血压发病早,伴有低钾血症,应首要怀疑继发性高血压。结合患者有早发高血压家族史,需考虑单基因遗传性高血压。RAAS检查为高醛固酮、低肾素活性,支持原醛症,考虑FH可能性大,基因检测最终明确诊断。GRA发生率低,但并发症较原发性高血压发生早,需引起重视,早期筛查及治疗至关重要。

随访情况

3年后该患者服用地塞米松0.375m.qd,血压110~120/70~80mmHg,血钾4.5mmol/L,体重75kg,皮肤无紫纹。复查眼底未见明显异常,尿蛋白正常,心脏超声未见明显左心室肥厚表现。
 

来源:《中国高血压疑难病例荟萃》
作者:蔡 军 刘力生 孙宁玲 吴海英
页码:14-15
出版:人民卫生出版社
 

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