病史摘要

患者男性，44岁，因“间断头晕26年，副神经节瘤2次术后多发占位性病变”入院。患者于1986年无明显诱因出现头晕，无心悸、头痛、多汗，无面色苍白、手足发凉等不适。当地医院行腹部B超示：右肾下极前下方2.5cm×3cm占位，遂行手术切除，术后病理示：异位嗜铬细胞瘤，术后无头晕、心悸等不适，监测血压110~130/70~80mmHg。1988年复查血儿茶酚胺升高5倍，肾上腺CT示：右膈脚后方1cm×1.5cm占位，MIBG（-）。遂再次行手术切除，术后病理：嗜铬细胞瘤。后患者规律复查血儿茶酚胺、腹部B超未见异常，监测血压不高。2006年9月患者无明显诱因出现心悸、大汗，24小时动态血压监测：平均血压142/93mmHg；胸腹MRI：心包内2个实性占位，右心房、右心室外侧4.5cm×6.1cm×4.8cm占位，肺动脉根部后方、左室上方3.3cm×5.5cm×3.1cm占位；双侧肾上腺类圆形占位，左右大小分别为2.1cm×2.6cm×2.2cm、2.3cm×2.4cm×1.8cm；外院冠脉造影示：右冠状动脉向右房外侧肿瘤供血，左冠脉回旋支向肺动脉根部肿瘤供血。全身PET-CT：异位嗜铬细胞瘤术后，纵隔心包、双肾上腺肿块异常放射性浓聚，腹膜后腹主动脉髂动脉分叉处下方结节状异常放射性浓聚。家族史：母亲患高血压，哥哥13岁诊断高血压，左髂动脉旁发现肿瘤，术后病理示异位嗜铬细胞瘤，26岁嗜铬细胞瘤胸椎转移，手术切除后出现截瘫，28岁去世。

体格检查

血压150/94mmHg，心率80次/分，甲状腺不大，未触及结节，双肺清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，双下肢不肿。

辅助检查

超声心动图：右房外心包腔探及4.2cm×4.7cm中等回声球形占位，包膜完整，随心跳活动，未发现与室壁粘连；生长抑素受体显像：心包、左侧肾上腺多发生长抑素受体高表达病变。甲状腺超声未见明显异常。血儿茶酚胺：去甲肾上腺素3.53ng/ml，肾上腺素＜0.005ng/ml，多巴胺＜0.005mmol/L。尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素394μg/24h，肾上腺素19μg/24h，多巴胺＞753μg/24h。

入院诊断

家族性多发性副神经节瘤；双侧肾上腺嗜铬细胞瘤；心脏副神经节瘤；腹主动脉旁副神经节瘤；右肾下极副神经节瘤术后；右膈脚副神经节瘤术后；继发性高血压

诊治经过与诊治思维

1.科室疑难病例讨论

本例特点，存在问题，分析既往及病史资料，提出疑问，进一步检查（鉴别诊断）。

患者中年男性，病程20年，主要表现为间断头晕，平素血压不高，24小时尿去甲肾上腺素升高，影像学检查提示右肾下极、右膈脚后方占位，遂先后2次手术切除，术后病理均提示嗜铬细胞瘤。患者有明确高血压及嗜铬细胞瘤家族史，诊断考虑为家族性多发性副神经节瘤。近期患者出现心悸、大汗，血压高，尿儿茶酚胺代谢物升高，影像学提示新发双肾上腺、心脏占位，生长抑素受体显像、PET-CT提示双侧肾上腺、心包高摄取。考虑为副神经节瘤复发及转移。家族性嗜铬细胞瘤多为遗传性肿瘤综合征，如多发内分泌肿瘤Ⅱ型（MEN）、vonHippel-Lindau病、神经纤维瘤病Ⅰ型。可检测PTH、血钙、24小时尿磷、降钙素、促胃液素（胃泌素）等筛查MEN-Ⅱ型；vonHippel-Lindau病常见双侧嗜铬细胞瘤，肾上腺外少见，患者无神经纤维瘤表现，不考虑神经纤维瘤病。此外，患者心脏嗜铬细胞瘤需警惕恶性可能。治疗上，嗜铬细胞瘤以手术切除为主。患者多发副神经节瘤可分期手术切除，尤其心脏副神经节瘤手术风险高，需充分术前准备。

2.术前准备（药物治疗准备）

术前2周予以乌拉地尔30m.bid，术前1周予以晶体液1000ml，胶体液500ml扩容，术前患者血压控制110~120/70~80mmHg，体重增加4kg，血细胞比容由44%下降至37%。

3.手术过程及病理

术前准备后，全麻下行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，肿瘤大小约3cm，包膜完整，同时切除1/2肾上腺组织。术中、术后血压波动不明显。术后病理提示肾上腺嗜铬细胞瘤；免疫组织化学：CgA（+），Syn（+），S-100（+），Ki-6.index2%，Melan-A（-）。术后血压波动在110~120/70mmHg之间，10余天后再次于全麻下行腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除术，术中切除直径3cm红褐色包膜完整肿瘤，术中血压波动不大。术后病理提示为嗜铬细胞瘤；免疫组织化学：CgA（+），Syn（++），S-100（+），Ki-6.inde.1%。2个月后，复查24小时尿儿茶酚胺较前明显下降，心脏彩超提示心包占位较前无明显变化。患者再次接受全麻体外循环下嗜铬细胞瘤切除术，因冠脉造影提示前降支中段肌桥，为防止体外循环后复跳困难，遂行同期冠脉搭桥术。术中可见心包内占位2枚，分别位于右房室沟表面及右肺动脉下缘，予以包膜内切除。止血后行左前降支-左乳内动脉旁路移植术。脱机顺利，心脏自动复跳，窦性心律。术后病理：嗜铬细胞瘤；免疫组织化学：CgA（+），Syn（+），S-100（+），Ki-67 inde.1%。

4.最终诊断

家族性多发性副神经节瘤；双侧肾上腺嗜铬细胞瘤术后；心脏副神经节瘤术后；腹主动脉旁副神经节瘤；右肾下极副神经节瘤术后；右膈脚副神经节瘤术后；继发性高血压。

随访情况

术后7个月后随访，未诉头晕、头痛、大汗、面色苍白、便秘、体重下降，血压142/88mmHg，心率86次/分，血、尿儿茶酚胺正常。奥曲肽显像：原心包和左肾上腺生长抑素受体高表达病变消失；超声心动图：左房轻度增大，心脏嗜铬细胞瘤术后，LVEF77%；腹部CT：双侧肾上腺术后，肾上腺区未见结节。

专家点评

副神经节瘤相对罕见，对于伴心悸、大汗、头痛等儿茶酚胺增多所致症状、阵发性或持续性高血压患者，尤其是儿童、青年人需警惕嗜铬细胞瘤。心脏嗜铬细胞瘤较肾上腺嗜铬细胞瘤更具侵袭性，起病隐匿，临床表现非特异，预后较差，极易漏诊，特别是伴有轻度血压增高患者。对多发嗜铬细胞瘤伴纵隔占位，有胸闷、胸痛等心肌缺血表现，血尿儿茶酚胺升高，尤其是去甲肾上腺素升高，肾上腺素、多巴胺正常的患者，需警惕心脏嗜铬细胞瘤。家族性嗜铬细胞瘤可合并其他内分泌肿瘤，因此不能满足单个瘤检出，要考虑肿瘤多发性可能。