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心血管

更年期女性血压忽上忽下 差点误诊

来源:    时间:2018年04月18日    点击数:    5星

病史摘要

患者女性,50岁,因“头痛伴恶心﹑呕吐1天”于2012年4月13日入院。患者于入院前1天无明显诱因出现持续头痛阵发性加重,伴恶心﹑喷射样呕吐1次,呕吐物为胃内容物,就诊于我院急诊科,当时测血压为“180/110mmHg”,急诊医生给予“乌拉地尔”200μg/min静脉滴注控制性降压后,患者上述症状缓解,血压控制在126/60mmHg。行头颅CT检查示:双侧脑室前角狭窄改变多考虑额叶轻度肿胀改变。为进一步诊治,门诊以“高血压,高血压脑病”收住高血压科。发病以来,睡眠及饮食无异常,大便干燥,体重无变化。患者既往高血压病史6年余,血压最高时150/90mmHg,间断服用“酒石酸美托洛尔25m.qd”,平时血压在100/65mmHg左右。6年前因“卵巢囊肿,子宫肌瘤”行“子宫切除术”,有糖尿病病史4年,未予特殊治疗。3年前行“胆囊摘除术”。无烟酒史,患者工作压力大。25岁结婚,孕1产1,孩子体健。患者近1年出现潮热、烦躁。父母均患高血压。

体格检查

入院查体:.36.2℃,.72次/分,.19次/分,B.120/70mmHg,神志清晰,急性病容,发育正常,自动体位。头颅五官无异常,颈软,无抵抗。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩诊心界不大,心率72次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹部未触及包块,肠鸣音正常。双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。

常规辅助检查

血常规示:中性粒细胞0.82,淋巴细胞0.15;尿粪常规均正常。

空腹血糖:11.25mmol/L,甘油三酯:1.89mmol/L。

甲状腺功能化验未见异常;其余化验正常。

头颅CT检查示:双侧脑室前角狭窄改变多考虑额叶轻度肿胀改变。

心电图正常。

入院诊断

①血压(3级,很高危),高血压脑病,心功能Ⅰ级;②2型糖尿病;③卵巢囊肿;④子宫切除术后6年;⑤胆囊摘除术后3年。

诊治经过与诊治思维

1.简要治疗经过及病情变化

入院后予琥珀酸美托洛尔缓释.23.75m.Qd以及阿普唑伦镇静等治疗,患者前述症状完全缓解。患者于入院第二天10pm洗脸时再次突发剧烈头痛,难以忍受,伴恶心、全身不适,烦躁查体不配合,呕吐一次。发病即刻测血压170/110mmHg,双肺未闻及干湿性啰音,心率110次/分,律齐,无杂音,双下肢不肿。给予乌拉地尔25mg缓慢静脉推注后以200μg/min维持,2小时后血压降至130/80mmHg,减量至50μg/min维持。曲马多注射液止痛,地西泮以及丙泊酚注射液镇静,头痛症状好转并逐渐完全缓解,除感疲乏外,无不适。血压控制在120/70mmHg左右,心率降至60次/分左右,停用乌拉地尔,前后共持续约6~8小时。之后血压在110~120/60~70mmHg左右。入院第四日中午12时再次突发剧烈头痛,即刻测血压180~190/100~110mmHg,并出现呕吐,烦躁哭闹。再次给予乌拉地尔降压,吗啡镇静止痛治疗,血压控制在120/70mmHg以下时,头痛症状逐渐缓解。之后上述情况反复发作,自入院以来已发作近10次。

(1)修订诊断:

高血压,嗜铬细胞瘤?2型糖尿病;高甘油三酯血症。

因考虑有嗜铬细胞瘤等继发性高血压可能,在完善常规检查基础上,入院后进一步行继发性高血压筛查的相关检查。

(2)实验室检查:

甲状腺检查正常;垂体激素检查未见明显异常;肿瘤标志物未见异常;三次检测血儿茶酚胺:DA未测到,EP.10.01ng/ml,N.332.7ng/ml(4月16日),DA未测到,EP.10.85ng/ml,N.344.1ng/ml(4.16日),D.66.0ng/ml,EP.21.8ng/ml,N.472.2ng/ml (4月19日)(参考值范围:D.21.4~179.5ng/ml,EP.21.98~179.5ng/ml,N.230.1~615.9ng/ml);RAS系统:血管紧张素AI基.1.42ng/(ml·h)[参考范.0.05~0.79ng/(ml·h)],血管紧张素AI激.16.65ng/(ml·h)[参考范.0.93~6.65ng/(ml·h)],血管紧张素AⅡ基.46.34pg/ml(参考范.28.20~52.20pg/ml),血管紧张素AⅡ激.306.84pg/ml(参考范.55.30~115.30pg/ml),醛固酮ALD基.74.43pg/ml(参考范.59.00~174.00pg/ml),醛固酮ALD激.190.00pg/ml(参考范.65.00~296.00pg/ml),肾素活性PR.1.38ng/ml(参考范.0.05~0.79ng/ml)。

(3)影像学检查:

复查头颅CT未见明显异常;双肾形态、肾上腺、肾血流彩超未见异常;双侧肾上腺、后腹膜CT未见异常;子宫附件CT示:左侧附件区囊性占位,考虑囊肿(既往因子宫内膜异位症,行手术治疗,术后复发囊肿,经检查明确为巧克力囊肿);双肾图未见异常;TCD:双侧颈内动脉血流速增快,双侧椎动脉血流速度增快;颈动脉彩超:左侧椎动脉全程管径纤细(生理性);MRI:脑血管未见异常,增强显示垂体体积增大,明显强化垂体组织内可见轻度强化肿块影,大小约1.2cm×1.0cm×1.0cm,病灶偏向垂体窝右侧,垂体柄向左侧偏移,并继发垂体窝扩大,鞍底下陷,但骨质结构完整,未见明显破坏征象,垂体瘤多考虑。纵隔、胸腔未见异常,肝右叶小囊肿,颈5/6椎间盘突出,椎管轻度狭窄;眼底检查未见异常;脑电图检查未见明显异常。

2.患者病史特点

(1)更年期女性,无前驱症状突然发病,发作时头痛等症状剧烈,伴烦躁哭闹。

(2)发作时血压升高,高达170/110mmHg以上时有头疼等明显症状。血压下降至120~130/60~70mmHg时症状马上缓解。每次发病基本持续在4~8小时,完全缓解后无任何不适。缓解时血压在100~120/60~70mmHg,且发作频率逐渐频繁。

(3)控制性降压乌拉地尔有效,血压下降至120~130/60~70mmHg时症状迅速缓解。

(4)合并有糖脂代谢异常(生化示:空腹血糖:11.25mmol/L,甘油三酯:1.89mmol/L),大便干燥。

3.临床诊治思路(图14-1)

图14-1临床诊治思路

之后行I131间碘苄胍试验结果:发现患者鞍区、口咽腭垂部、上纵隔、心包、腹主动脉旁及右侧髂内见异常嗜铬粒蛋白摄取。考虑为多发性副神经节瘤(图14-2)。

图14-2 131I间碘苄胍试验结果:发现患者鞍区、口咽腭垂部、上纵隔、心包、腹主动脉旁及右侧髂内见异常嗜铬核素摄取

4.确定诊断及治疗

(1)修正治疗方案:

酚苄明早15mg,午10mg,晚20mg;比索洛.5m.每日1次;贝那普.5m.每日次;卡马西.0..每日3次;阿普唑仑0.4mg每晚1次。

准备行131I内照射治疗。术前1周至术后4周Lugol溶液。静脉100mCi(3700MBq)左右131I-MIBG,60~90分钟内滴注完毕。每月1次,共做了4次。

(2)最终诊断:

①多发性副神经节瘤:继发性高血压、.糖尿病、高甘油三酯血症;②卵巢囊肿(左侧);③肝囊肿;④垂体瘤;⑤椎间盘突出(颈5/6);⑥胆囊摘除术后3年;⑦子宫切除术后6年。

专家点评

发作性高血压以及相关症状典型应该高度怀疑嗜铬细胞瘤,但肾上腺部位没有发现肿瘤时,应该考虑副神经节瘤,行相应的检查。女性更年期患者发病症状多,但不能简单认为是更年期的变化,有焦虑症状也不能简单诊断焦虑症。

另外,在降压药物治疗时,不宜单独使用β受体阻滞剂,而应在α受体阻滞剂的基础上联合应用β受体阻滞剂,否则可因单独阻滞β受体阻滞剂,释放的儿茶酚胺作用于α受体,加重了症状的发作程度和次数。

随访情况

治疗后用药:特拉唑.1m.每晚一次。病情平稳,自内照射后再无血压骤升、剧烈头痛发作,血压一般控制在100~110/60~70mmHg,低时可在90/60mmHg左右;共行四次内照射治疗(2012年7月至2012年10月间)。

2015年3月3日复查头颅MRI:垂体组织内肿块增大为1.5cm×1.5cm×1.2cm。2015 年10月20日复查头颅MRI:垂体组织内肿块增大为1.7cm×1.1cm×1.5cm。故于2015年10月20日,以“鞍区肿物”收住于我院颅底肿瘤科。于2015年11月2日在全麻下行“经蝶窦脑病损切除术”,肿物送病检。2015年11月11日病检回报:零细胞型垂体腺瘤。未检测到嗜铬组织。

目前治疗用药:特拉唑.2m.qd;富马酸比索洛.5m.qd;诺和锐,早上8U、中午6U、晚上8U;二甲双胍0.5.tid。血压一般控制在100~130/60~80mmHg左右。

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