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心血管

为百岁老人行冠状动脉介入治疗应注意哪些事项?

来源:    时间:2018年06月13日    点击数:    5星

女性,104岁。

【主诉】

胸闷痛6小时,加重1小时。

【现病史】

患者于2008年6月23日下午1 点在静息状况下出现胸骨后闷痛,呈压榨样,伴少许气促,无肢冷汗出,无恶心呕吐,无晕厥,胸痛持续约数分钟休息后可缓解。晚上7 点左右洗浴后再次出现胸闷痛,疼痛程度较前加剧,伴肢冷汗出,气促,呕吐胃内容物一次,服用救心丹后胸痛缓解不明显,遂由家属送至我院急诊,查心电图示胸导联V1~V6 ST 段弓背向上抬高,诊断为“急性心肌梗死”,予以拜阿司匹林300mg,波立维300mg 口服治疗后胸痛缓解。入院经ICU 监护治疗,患者病情稳定,但4天后再次突发胸痛,ECG 示ST 段较前明显抬高,经家属及患者同意予行紧急PCI 术。

【既往史】

高血压史,具体年限不详,血压最高可达180/86mmHg,平时未规则服用降压药物,血压控制不详;反复胃脘部痛病史,间断至我院门诊就诊,服用“洛赛克”、“舒可捷”、“吗叮林”及中药后可缓解。既往有“关节炎”、“腰椎压缩性骨折”病史,偶有双下肢关节、腰部疼痛,无运动障碍,生活可自理,在我院门诊就诊并服用中药治疗。

【个人史】

吸烟史80年,现每日1支。

【查体】

T:36.2℃,R:20次/分,BP:132/70mmHg,P:64次/分。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,心界不大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。舌质暗红,苔薄,脉细数无力。

【辅助检查】

钾离子(K+):2.49mmol/L。心肌酶:肌酸激酶(CK):711U/L,肌酸激酶同工酶(CK‐MB):99.9U/L,乳酸脱氢酶(LDH):263U/L,天冬氨酸转氨酶(AST):94U/L。肌钙蛋白定量(cTnI):40.63μg/L。ECG:急性ST 段抬高型心肌梗死改变(前壁)。心脏彩超:EF:54%,左室心肌节段性运动异常,心尖部室壁瘤形成;老年性退行性瓣膜病(主动脉瓣、二尖瓣关闭不全)。胸片(图059‐1):肺淤血并肺间质水肿;双侧胸腔积液;心脏增大;主动脉硬化。

<img src="20180613-pc001-1.jpg" alt="图059‐1 入院时胸片(6月24日)" align="center"/>

【入院诊断】

中医诊断:真心痛(气虚痰瘀阻络)。西医诊断:①急性心肌梗死(前壁);②高血压3 级(极高危组)。

【治疗经过】

冠状动脉造影(图059‐2)多体位造影显示:冠脉呈右优势型,L M、LCX、RCA未见明显狭窄,LAD 近中段病变,D1分叉处Ⅰ型分叉病变,最狭窄处约95%,D1 较粗大。

<img src="20180613-pc001-2.jpg" alt="图059‐2 冠状动脉造影结果" align="center"/>

LAD 行PCI 术(图059‐3~图059‐5):送入6F 4﹒0 IL Guilding 至冠脉口,循管分别送入Cougar XT 导引钢丝至LAD 远端、D1 远端,沿导丝送入球囊2.0mm×15mm(Sprinter)定位于L AD、D1分叉病变处,分别以(8~12)at m×10s ×2次扩张,复查造影残余狭窄50%,送入2.75mm×18mm(Endeavor)定位于LAD 病变处,以14at m 释放,复查造影无残余狭窄,D1 无受累。

<img src="20180613-pc001-3.jpg" alt="图059‐3 LAD、D1 进入导丝" align="center"/>

<img src="20180613-pc001-4.jpg" alt="图059‐4球囊扩张" align="center"/>

口服中成药:通冠胶囊(成分为黄芪、丹参等,有益气活血、破瘀通络的功效)、麻仁软胶囊。静脉用中成药:黄芪针静滴补益正气。

中药处方:首方:

党参20g 丹参10g 红花5g 枳壳10g

瓜蒌皮10g 茯苓20g 法半夏10g 陈皮10g

五爪龙30g 竹茹10g 黄芪15g

<img src="20180613-pc001-5.jpg" alt="图059‐5 PCI 手术治疗" align="center"/>

3 剂后,患者自诉有痰色白、质清稀,遂于原方上加入白术、桂枝、炙甘草温化痰饮。

西医治疗:初始给予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板治疗,但是术后第3日后患者剧烈呕吐,大便潜血(+++),停用阿司匹林、氯吡格雷。继续服用通冠胶囊。

2009年、2010年通过心电图、心脏彩超(图059‐6)随访,患者心功能正常,生活质量改善。

【讨论】

本例患者辨证为气虚血瘀痰阻证,给予益气活血、化痰通络治疗,方中采用黄芪、党参益气,丹参、红花活血化瘀,瓜蒌、茯苓、半夏、陈皮、竹茹等化痰通络,患者症状明显改善。提示介入治疗中要关注患者的气虚血瘀痰阻证。

<img src="20180613-pc001-6.jpg" alt="图059‐6 2010年随访心脏彩超结果" align="center"/>

对老年患者进行PCI,年龄大于75岁是PCI 并发症风险增加的主要因素之一。老年人的冠状动脉病理形态学改变以及临床情况复杂,常有MI 病史,或者有较低L VEF 以及存在慢性心力衰竭,此外还合并多种疾病,如肾功能损害、卒中、肿瘤等。因此老年患者PCI 的风险比较高,与非老年患者相比,老年患者围术期的风险增加,因此要采取相应的措施预防并发症的发生[1]。

结合以上病例现将冠心病介入器材的选择原则概述如下。

一、导引导管的选择[2]

选择导引导管必须考虑的因素是导引导管与冠脉开口的同轴性、支持力、冠脉内压力(内径大小、侧孔)。其选择的基本原则为:造影显示导管同轴性好、支持力好、冠脉压力好。因此第一术者术前必须仔细阅读冠脉造影影像,分析冠脉开口解剖特点、升主动脉根部大小、病变的部位及性质等。

1﹒前降支

对于大多数起源正常的前降支病变,选择JL 4﹒0 导引导管可满足手术要求;如果左主干开口较高或主动脉根部较小,可选择小一号的JL 导引导管;如果左主干较短,短头的导引导管可提供更好的同轴性选择;对于闭塞病变、扭曲、钙化病变等需要强支持力的情况,Amplatz、EBU、XB 等导引导管可提供较强的被动支持力。

2﹒回旋支

因回旋支血管与左主干的成角关系,往往造成JL 导引导管与回旋支的同轴性不佳,而一旦进入左主干,轻柔地顺时针旋转JL 导引导管可以获得稳定的同轴向插入;当主动脉根部扩张或JL 4﹒0 导引导管头部指向前方时,选择JL 5﹒0 是可行的;对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支可以考虑使用Amplatz Left 导引导管。

3﹒右冠脉

解剖变异较大,而且右冠脉开口病变多见,如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂,因此选择导引导管应更加慎重。对于水平方向的右冠脉及大部分近端病变JR 4﹒0 即可,当开口朝上呈牧羊钩状时,JR 的管尖与右冠脉开口不能同轴,导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端,更换Amplatz 或Hockey‐Stick 会更好。

4﹒冠脉起源异常

左冠脉开口起源于右冠脉或右冠状动脉窦是最常见的冠脉畸形,选用Amplatz Ⅰ常可获得成功;右冠脉起源于左冠状动脉窦时,可选用A mplatz Left。如果常规导引导管不能到位,不要盲目、重复操作,应进行升主动脉造影或复习左室造影图像,将有助于发现冠脉开口。目前对起源于左冠状动脉窦前壁或无窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管选择,术中遇到这种情况,可将导引导管放到冠脉开口附近,先尝试将导引导丝放置于冠脉内,再进入球囊或直接调整导引导管,可将导引导管放置入冠脉开口,但这种操作对术者的要求较高,因为在进入冠脉开口以前,导丝的尖端可因多次接触主动脉壁而损坏。

5﹒移植血管桥

右冠脉静脉桥往往起源于主动脉根部上方2~3c m 的前壁,开口多向下,用多用途或A mplatz 导引导管可到达;前降支和回旋支的静脉桥往往起源于右冠脉静脉桥的侧上方,可用JR 4﹒0、left coronary bypass、Hockey‐Stick 或者Amplatz 导引导管;内乳动脉开口如无明显成角,可用JR 4﹒0 导引导管,如开口明显成角则应用专用的内乳动脉导管。

6﹒需要更大的支持力时

一般直径越大的导引导管以及头端为特殊形态的导引导管(如Amplatz、XB、EBU 等)可以提供更好的被动支持力;而通过操作者的手法进行深插导引导管可以获得更大的主动支持力,往往选择直径较细如6F 的导引导管,此时应注意血管走行、直径,导引导管的形状(如短头、改良等)和直径。

二、导引导丝的选择[3]

对于简单病变以及血栓性病变,建议选用如BMW,Stablizer Supersoft 等通用型导引导丝,尤其对于血栓性病变,如急性心肌梗死,应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝,如PT 系列导引导丝,而应选用Floppy 或Soft 导丝,因为引起闭塞的血栓病变很软,比较容易通过,使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成,导致手术失败;当病变近端呈锐角、需要穿过支架网眼时,建议选用AT W 导引导丝,因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力,适合扭曲成角及经支架网眼穿入边支的操作;对于重度狭窄合并夹层、钙化的病变,建议选用Whisper 导引导丝,该导丝尖端为超滑尼龙头,通过力好,适合钙化、长扭曲病变;当慢性完全性堵塞CTO 病变闭塞段合并扭曲、钙化时,建议选用Whisper、PT‐inter mediate 等导引导丝,这两种导丝均为亲水涂层导丝,尖端很软,具有很强的通过病变的能力,而前者的支持力较后者强;当CT O 病变闭塞段前有边支血管、闭塞段无严重扭曲时,建议选用Cross IT 导引导丝,该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性,导丝不易进入边支,且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强,而Whisper、PT‐inter mediate 等导引导丝一旦进入假腔,再次寻找进入真腔的成功率则较低;对于短、硬的CTO 病变,建议选用Shnobi 导引导丝。该导丝又硬又滑,表面有亲水涂层,通过闭塞病变非常轻松,但很容易刺穿血管壁,因其尖端硬,可操纵性差,很难保证其尖端始终走行于真腔内,不宜用于长闭塞及扭曲病变。推送该导丝经过闭塞病变时不宜旋转,只需直接推送,如能顺利通过病变达闭塞段远端真腔,则手术成功。

三、球囊的选择

球囊的整体性能主要包括外径、灵活性、跟踪性、推送性以及顺应性。目前临床上常用的整体性能较好的球囊有Maverick、AquaT3、Sprinter、Sequent、Crossai、Runner、Ryujin、In vatec 等。

四、支架的选择

与手术能否即刻成功相关的支架性能主要包括:①传送性与柔软性,决定了支架通过病变的能力;②辐射张力,对于开口病变及较硬的病变应选用辐射张力较好的支架。此外,术者应熟悉不同公司支架的结构和各种性能,因其不仅决定了手术的即刻效果,而且对于患者的长期疗效亦有较大的影响。

(张敏州 任毅)

参考文献

[1] 中华医学会心血管病分会.经皮冠状动脉介入指南(2009).中华心血管病杂志,2009,37(1):4‐25 .[2] 吕树铮,陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择.2版.北京:人民卫生出版社,2006:111‐119 .

[3] 陈韵岱.冠脉介入治疗的基本器械选择.中国医疗器械信息,2007,13(5):1‐7 .

 

 

来源:《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者:胡大一 马长生 王显
参编:赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码:188-193
出版:人民卫生出版社
 

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