36岁女性，因体检偶然发现高血压，无其他不良症状。2个月前，妊娠28周胎死腹中，入院诊断为妊娠期高血压、慢性高血压合并子痫前期（重度）、肾功能不全。2天前出现头晕，再次前往医院就诊。

医生认为，妊娠期间高血压伴随着反复的尿检、肾功及电解质异常，不能以单纯的妊娠期高血压来解释，且以该患者的病程及血压升高程度，妊娠合并原发性高血压亦不至于导致如此严重的靶器官损害。经过进一步检查，果然发现另有病因。

病史摘要

患者女，36岁，以“血压发现高1年，头晕2天”为主诉。1年前体检时测血压150/ 90mmHg，不伴头晕、头痛、耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无阵发性心悸、出汗、面色苍白、肢体活动障碍，无尿频、尿急、肉眼血尿、泡沫尿、双下肢水肿等，未予正规诊治。2个月前妊娠28周时测血压220/130mmHg，并自觉胎动减弱伴下腹部不适，无双下肢水肿，于西安交大第一附属医院妇产科住院治疗，查尿常规：尿蛋白+++；隐血+++；尿蛋白定量：2.266g/24h；肾功：BUN：9.94mmol/L；CRE：160.9μmol/L；肾小球滤过率：33.41ml/min；电解质：K.6.61mmol/L；NT-proBNP：2073pg/μL；超声示死胎，诊断为“①死胎；②妊娠期高血压疾.慢性高血压合并子痫前期（重度）；③肾功能不全”，给予降压、镇静、纠正肾功电解质治疗，并引产娩出1死婴（女），出院后继服硝苯地平、卡维地洛等药物控压，未规律监测血压。入院2天前开始出现头晕，多于劳累时出现，休息后可缓解，不伴头痛、耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐等。遂以“高血压3级（极高危）”为诊断入住我科。本次发病以来精神可，食欲、睡眠一般，体重无明显变化。

既往史：既往体健，无反复上呼吸道感染史，无急慢性肾炎病史，无非甾体抗炎药、避孕药长期服用史，无夜间打鼾史。

个人史：无吸烟饮酒史。婚育史：25岁结婚，育有1女，体健。

家族史：外祖母及母亲患有高血压。

体格检查

.36.0℃，.80次/分，.18次/分；BP：左上肢175/105mmHg，右上肢189/111mmHg，左下肢207/105mmHg，右下肢207/105mmHg，心界叩诊不大，心律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧颈动脉、肾动脉、髂动脉、股动脉及腹主动脉处均未闻及血管杂音。双侧肋脊点、肋腰点、输尿管走行点无压痛，肾区无叩击痛。双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查：血常规：HG.105g/L，PL.242×10./L，WB.5.80×109/L；红细胞沉降率：29mm/h；尿常规：尿蛋白+++、隐血+++、RBC：80.56/μl；尿蛋白定量：2.395g/24h；血β2-MG：2451.6μg/L；尿β2-MG：568.3μg/L；血清蛋白电泳：白蛋白56.50%、γ-球蛋白19.20%（参考值11.1%~18.8%）、M蛋白阴性；肾功能：BUN：8.5mmol/L；CRE：102.0μmo./L；UA：442.4μmo./L；NT-proBNP：661.40pg/μl；凝血、血气、心肌酶、电解质、肝功能、血糖、糖化血红蛋白、血管紧张素醛固酮立-卧位、皮质醇节律、VMA+CA+NE+E、甲状旁腺素、免疫八项、自身抗体谱未见明显异常。

动态血压监测：全天血压平均值172/109mmHg，收缩压负荷比100%，舒张压负荷比98.3%，夜间谷消失。

肾动态显像+GFR测定：双肾血流灌注及实质功能轻度受损，GFR：51.99ml/mi.（L= 22.25ml/mi.R=29.74ml/min）。

心动超声：左室舒张功能减低。

颈动脉超声：右侧锁骨下动脉粥样斑块形成，右侧椎动脉内径细。

肾上腺CT平扫：未见明显异常；左侧多发肾囊肿。

心电图、胸部正位片均未见明显异常。

入院诊断

慢性肾炎；肾性高血压；颈内动脉粥样硬化症。

诊疗经过与诊治思维

1.简要治疗经过

该患者入院后查各项指标均提示继发性高血压可能性大，经肾脏穿刺病理明确为IgA肾病，后予以小剂量环磷酰胺0.2g×2天、泼尼松30mg/d免疫抑制治疗，给予硝苯地平30mg/d、替米沙坦80mg/d控制血压、保护靶器官，目标血压值：120~130/70~80mmHg，同时辅以百令胶囊、复方α酮酸等保肾治疗后血压趋于平稳，3个月随访血压控制达标。

2.患者病史特点

①育龄期女性，有高血压家族史；②高血压病史1年，未重视；二次妊娠28周时血压明显升高，诊断为“妊娠期高血压疾.慢性高血压合并子痫前期（重度）肾功能不全”，遂终止妊娠。③口服降压药钙通道阻断剂联合β受体阻断剂，血压控制不佳；④反复查尿蛋白阳性，且无明显好转。

3.临床诊治思路

结合患者以上病史特点，入院查肾功异常，高度怀疑存在肾性高血压可能，继续行肾动态显像+GFR测定提示双肾血流灌注及实质功能轻度受损、GFR：51.99ml/min，为CKD3期患者，但其肾脏病因尚不明确，遂于肾脏内科行肾脏穿刺活检示：局灶增生硬化性IgA肾病（Le.Ⅳ级）（图39-1），故“IgA肾病（Le.Ⅳ级）肾性高血.”诊断明确。术后给予免疫抑制治疗。

图39-1肾脏穿刺活检病理切片

病理报告：光镜：29个肾小球，19个球性硬化，1个小纤维性新月体，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生，局灶节段性中至重度增生，系膜区可见嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，多灶状萎缩，可见蛋白管型，肾间质多灶状纤维化伴淋巴及单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，玻璃样变性。免疫荧光：IgA+++，IgG-，IgM-，C3+，C1q-，FRA-，团块状于系膜区沉积

4.最终诊断

IgA肾病（Le.Ⅳ级）；肾性高血压。

专家点评

本例患者从发现高血压到确诊为Ig.肾病过程比较复杂，期间经历了妊娠，但回顾其病程，不难发现患者妊娠期间高血压伴随着反复的尿检、肾功及电解质异常，不能以单纯的妊娠期高血压来解释，且以该患者的病程及血压升高程度，妊娠合并原发性高血压亦不至于导致如此严重的靶器官损害，故必然存在导致血压升高的原发疾病，肾脏疾病指向性最大，最后以肾脏病理活检确诊。从病理生理学角度讲，妊娠过程患者处于肾小球高滤过、高凝状态，会加速肾功能恶化，肾功能失代偿状态促进水钠潴留，导致患者心脏负荷加重，致使心功能不全，同时也加剧了血压升高，而血压升高反过来会加剧肾功能恶化，造成恶性循环，最终导致终止妊娠的不良结局。对于育龄期高血压女性，严格筛查继发性高血压因素、给予合适的妊娠前评估及妊娠期指导意义重大。女性Ig.肾病患者通常可耐受妊娠，但若合并持续重度高血压、肾小球滤过率＜70ml/min或病理结果显示合并严重的肾血管或肾间质病变者，则不宜妊娠。已有临床研究表明妊娠期间的尿蛋白控制水平可能是IgA肾病患者不良妊娠结局危险预测因子。因此对于育龄期女性Ig.肾病患者，妊娠前应严格评估其肾功能、血压水平、尿蛋白定量、肾脏组织病理分级等，从而为患者提供个体化的妊娠指导建议。此外，单纯的妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠的孕期血压控制标准不尽相同。主要发达国家相关专业协会对妊娠期高血压疾病的血压控制阈值基线和目标值的建议如下：妊娠期高血压和子痫前期血压控制的阈值基线稍高，收缩压达.150~170mmHg或舒张压达到95~110mmHg时应使用降压药物；慢性高血压患者可能存在一定程度的终末器官功能损害，即使各种功能检查值尚在正常范围内，但妊娠后出现失代偿的风险增加，同时并发子痫前期的风险明显增高，因此对于慢性高血压患者，在妊娠后降压开始的阈值基线和血压控制目标值较低，血压应保持在140/90mmHg之内。对于该患者，妊娠前未及时查明病因，未做合适妊娠前评估及妊娠指导，以致孕28周因死胎及严重肾功能不全终止妊娠。故该病例提醒我们，对于育龄期女性高血压患者，应严格筛查继发性因素，综合评估具体病情后，予以合适的妊娠指导意见，以降低孕产妇不良事件发生率。

随访情况

3个月后复查，血压控制在130/80mmHg左右，复查尿常规、尿蛋白定量、肾功均在正常范围内。

相关知识

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多于妊娠20周以后发生。发病率我国为9.4%~10.4%，国外7%~12%，近年来发病率呈逐年上升趋势。主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿等，若不能及时有效控制血压，患者可能出现抽搐、脑水肿、急性心力衰竭，甚至危及母子生命等，位于我国孕产妇死亡原因的第二位。以有无慢性高血压、妊娠期高血压出现时间和持续时间、有无蛋白尿为标准，轻重程度以临床指标将妊娠期高血压疾病划分为以下五类：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。此定义涵盖范围广，属于临床综合征范畴，包含了原发性高血压与继发性高血压。全身小血管痉挛导致的器官组织灌注不足而激活的一系列反应性血管舒缩物质的产生异常，致使血压升高来满足器官组织灌注是妊娠高血压疾病的基本病理生理机制。其临床表现复杂多样，重度子痫前期患者可出现：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②尿蛋白＞2.0g/24h或随机尿蛋白≥（++）；③持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状；④持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；⑤肝酶异常：丙氨酸氨基转移酶（ALT）或门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高；⑥肾功能异常：少尿（2.小时尿量＜400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmo./L；⑦低蛋白血症伴腹水或胸腔积液；⑧血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少等。实验室检查包括尿蛋白定量、肝肾功、凝血、电解质等，必要时行眼底、头颅CT、腹部超声等检查。推荐使用降压药物为：甲基多巴、拉贝洛尔、肼屈嗪、β受体阻断剂、硝苯地平、硝普钠等。

Ig.肾病又.Berger病，是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有.Ig.为主的颗粒样沉积，临床上以不同程度的血尿和蛋白尿为主要表现的原发性肾小球肾炎，部分患者合并有高血压。IgA肾病可发生于任何年龄阶段，但以20~30岁男性为多见。发病具有明显的地域差别，是亚太地区最常见的原发性肾小球肾炎，占原发肾小球病的30%~40%，是导致终末期肾病的常见原因之一。临床表现多样，国内将其进行以下临床分型：孤立性镜下血尿型；无症状尿检异常型；反复发作肉眼血尿型；新月体型（或血管炎型）；高血压型；大量蛋白尿型；终末期肾衰型。然而仅凭临床症状难以做出确切的诊断，确诊必须依赖于肾脏穿刺活检及免疫病理检查。Ig.肾病的病理改变涉及肾小球、肾小管间质和肾脏血管，程度不一，复杂多样。对其病理损害的分级标准也有多种，常见的有WHO分级系统、Lee分级系统、Hass分级系统等。目前临床上多采.198..Lee修改的Meadow分级方法来描述IgA肾病肾脏病变程度.Le.分级系统完全根据组织学病变而确定，它包括系膜细胞增生的程度、是否存在球性硬化、有无毛细血管外增生和小管间质病变等，更能真实反映Ig.肾病患者的临床病理相关性，有利于临床应用。目前较为公认的影响Ig.肾病预后的临床指标有蛋白尿水平、高血压、血肌酐等，公认的病理指标有肾小球硬化、间质-肾小管损伤、血管病变等（病.Le.Ⅲ级或以上者预后较差）。高血压是影响肾脏疾病进展的重要因素之一。肾实质受损后，肾脏处理水、钠能力减弱引起水钠滞留，致使血容量增加并导致高血压。同时，肾实质受损亦可导致球旁细胞分泌大量肾素，致使血管紧张素活性增高，小动脉壁收缩并引起血压升高。肾素、血管紧张素亦可促使醛固酮分泌增多，引起水钠潴留及血容量增加。此外，肾实质损害后导致的激肽释放酶及前列腺素等舒张血管物质分泌减少，也成为高血压形成的重要因素。因此积极控制血压对延缓IgA肾病的发展有重要意义，高血压合并肾病的血压控制目标值为130/80mmHg。IgA肾病性高血压在降压药物的选择方面，以兼具有降尿蛋白、保护肾脏作用的ACEI及ARB为主。

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