28岁女性，1个月前无明显诱因出现头昏，在白天工作时为甚，自认为是工作压力大所致，未引起重视，此后头昏反复发作，影响休息及睡眠。2周前到附近诊所测上臂血压为150/96mmHg，复查依然居高不下，遂到医院就诊。经过医生一步步抽丝剥茧，没想到导致高血压的元凶竟是一直服用的短效避孕药……

一般信息：女性，28岁，汉族。

主诉：反复头昏1个月、血压升高2周。

病史：患者于1个月前无明显诱因出现头昏，程度中等，在白天工作时为甚。无寒战、高热，无剧烈头痛、视物模糊，无心悸、气促，无黑矇、晕厥，无乏力、腰痛，无多毛、喉结增大，无皮肤紫纹，无多食、性格改变，无口干、多饮。自认为是工作压力大所致，未引起重视，未行检查和治疗。此后头昏反复发作，并稍感加重，影响休息及睡眠。2周前到附近诊所测上臂血压为150/96mmHg，社区医师嘱患者加强休息后复查，2天后再次测血压为148/96mmHg，建议到上级医院排除继发性高血压。为求进一步诊治，今来第三军医大学大坪医院门诊就诊，测右上臂血压为150/95mmHg。门诊辅助检查提示：双肾及双肾上腺区超声未见明显异常。电解质示血钾3.2mmol/L。以“高血压原因待查”收入院。患者起病以来，精神、睡眠欠佳，食欲差，大小便无异常。

入院查体：右上肢血压：152/95mmHg，左上肢血压：150/92mmHg，右下肢血压：172/105mmHg，左下肢血压：175/110mmHg；发育正常，体形偏瘦，身高165cm，体重52kg，体重指数（BMI）19kg/m2。面部无痤疮，全身皮肤未见紫纹。双侧甲状腺无肿大。双乳对称，无萎缩及溢乳。肺部未及异常。心率91次/分，律齐，A2＝P2，各瓣膜区未闻及杂音。腹部查体无异常。腋毛不多，阴毛呈女性分布。四肢肌力无异常，双下肢无水肿。

既往史：患者平素体健，否认呼吸、循环、消化、泌尿等系统疾病史。

个人史及家族史：1年前结婚，爱人体健，未生育。否认药物、食物过敏史。父母体健，无“高血压、糖尿病”家族史。

院前分析：青年女性患者，出现高血压和低血钾，这两大症状的联合是许多继发性高血压的重要表现。低钾血症是诊断继发性高血压的重要线索。如能证实低钾血症归因于肾性失钾，则诊断又进了一步。高血压并低钾血症需考虑如下疾病的可能：①原发性高血压采用排钾利尿剂治疗；②肾动脉狭窄性高血压可通过刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统出现低血钾；③部分肾实质性高血压，如失盐性肾病、肾小管酸中毒、Fanconi综合征、Liddle综合征和肾素瘤等；④某些肾上腺性高血压，如醛固酮增多症、皮质醇增多症、11β-羟类固醇脱氢酶缺陷症、17α-羟类固醇脱氢酶缺陷症等。

当然，门诊筛查不可能面面俱到。首先我们抓住常见的疾病进行分析。如为皮质醇增多症，患者多有特殊的体征，但该患者没有表现出这方面的征象。这种无特殊表现的高血压伴低钾血症，门诊医师最先考虑到的很可能是原发性醛固酮增多症（简称原醛）。下一步的检查首先应明确低钾血症是否为肾性失钾导致，进一步实验室检查肾素-血管紧张素-醛固酮水平和进行必要的影像学检查明确功能和病因诊断。然而，该患者也有不符合原醛的表现。首先，引起低钾血症的原因众多，该患者起病以来食欲差，也可能是导致暂时低钾血症的原因，且血钾3.2mmol/L也不算太低，而原醛患者的血钾水平一般会在2～3mmol/L。其次，原醛的低血钾多为持续性和顽固性，往往会引起反复发生的肌无力或周期性麻痹，而该患者并没有出现过乏力，且肌力检查无异常。

入院诊断：高血压原因待查：原发性醛固酮增多症？

主要鉴别诊断：原发性高血压。

院内观察及分析：患者入院后，完善相关检查。部分辅助检查结果回示：24小时尿钾测定18mmol/24h，同日复查血钾为3.4mmol/L；血浆肾素测定（立位）：2.1ng/ml，（卧位）：0.39ng/ml；血浆血管紧张素Ⅱ测定（立位）：84.1pg/ml，（卧位）：41.3pg/ml；血浆醛固酮测定（立位）：97.56pg/ml，（卧位）：76.76pg/ml。皮质醇节律实验未见异常。甲状腺功能检查未见异常。住院期间为避免补钾干扰诊断的明确，未行补钾治疗，仅叮嘱患者增加进食。住院期间连续监测3日血钾浓度分别为：3.4、3.5、3.7mmol/L；监测血压波动在148～155mmHg/92～96mmHg之间。

由于辅助检查提示24小时尿钾排泄不高，立卧位醛固酮水平无异常，提示非肾性失钾。进食增加后血钾可逐渐恢复正常，提示低钾血症可能跟起病以来进食减少有关。监测血压仍维持在较高水平。在针对本例高血压伴随症状低钾血症查无结果时，需要进一步评估其他原因的可能。追问病史得知患者婚后（1年前）一直服用短效避孕药。多项研究显示口服避孕药能显著增加动脉血压，且与高血压的发生呈显著正相关。仔细分析病史和辅助检查后，考虑可能与此有关，而诊断该型高血压只有通过停用口服避孕药后血压得到缓解来证实。

结合目前的证据，拟诊为“药物（口服避孕药）性高血压”。患者要求回家治疗，门诊随访。医嘱给予停用口服避孕药，增加进食和含钾丰富的食物，门诊随访。2个月后电话随访患者，诉停用口服避孕药，改避孕套避孕后，目前当地诊所多次监测血压为135～140mmHg/85～90mmHg，头昏症状明显缓解。据此，进一步确诊为口服避孕药所导致的高血压。

讨论：该患者为青年女性，起病不急，病程不长，以反复头昏为主要症状，门诊检查发现血压升高伴轻度低钾血症。高血压伴低钾血症是一种常见的临床情况，涉及的疾病众多，它可能是两种不同病理生理状态的重叠，也可以是一种疾病的表现。因此，我们首先要做的是排除低血钾的原因是否源于摄入减少或因呕吐、腹泻、出汗过多导致钾离子从消化道和汗液排泄，另外还需注意排钾利尿剂等导致尿钾排泄增加。在排除这些原因后，同时导致高血压和低血钾的原因最主要的是肾上腺盐皮质激素-醛固酮分泌过多。这可能涉及多种疾病，如前所述，我们不可能全部进行排查，我们需要按照一个诊断流程进行筛查。第一步，确定血钾丢失的途径，可通过停用排钾药物、补钾试验、监测24小时尿钾排泄等方式确定是否为肾性失钾。第二步，确定醛固酮分泌是否增加：通过测定立卧位醛固酮水平，判断有无醛固酮的增加。此外，口服醛固酮拮抗剂螺内酯，观察尿钾、血钾和血压的反应可判断高血压和低血钾是否归因于醛固酮增加的作用。第三步，确定肾素活性水平：原醛时肾素被反馈抑制，肾素活性降低，血醛固酮/肾素比值增加；如肾素活性增加则提示继发性醛固酮增多症的可能，如肾素瘤、肾血管狭窄、肾脏疾病导致肾脏缺血和恶性高血压等。第四步，在功能诊断的基础上，通过影像学检查和内分泌刺激及抑制药理试验进一步明确部位和病因诊断。

而这位患者尚未通过第一关的排查，尿钾排泄不高，进食增加后血钾浓度可恢复，且进一步检查发现肾素-血管紧张素-醛固酮分泌均无异常，这让我们失去了诊断这例继发性高血压的唯一线索，即低钾血症。我们不得不重新评估这位患者的情况。

追问病史发现患者有长达1年时间的口服避孕药史。对于药物性高血压，长期以来，并未在首诊高血压患者中引起足够的重视。常见的引起高血压的药物有如下几类：①糖皮质激素类药物：如可的松、泼尼松、地塞米松等可致外源性皮质醇增多症，导致血压增高；②雄激素类如丙酸睾丸素、苯丙酸诺龙等也能使血压升高；③口服避孕药；④肾上腺素类药物：如肾上腺素、去甲肾上腺素，以及拟肾上腺素药（如麻黄素）等均可引起高血压；⑤甘草类制剂：长期服用这类药物可引起低血钾、高血压；⑥非甾体消炎药：如吲哚美辛等可增加钠的再吸收，增加血管对去甲肾上腺素的收缩反应；⑦其他激素类药物，如甲状腺素制剂、生长激素类药物等均可导致高血压。这不仅提醒临床医师在给患者使用这些药物时，需要密切关注患者的血压变化，而且提醒我们在排查继发性高血压时需要注意这些药物因素的存在。药物性高血压归属于继发性高血压的范畴，一经发现，应当及时停药，以免长期发展带来一系列心脑血管并发症。

口服避孕药多为大剂量的雌、孕激素，长期服用可导致血压升高。当然血压对口服避孕药的反应性存在很大的个体差异。一般认为在有高血压家族史、摄取食盐过多的女性中更易诱发高血压，在服药后3个月至3年内出现。这位患者有1年的口服避孕药史，似乎比较符合药物性高血压，但最终的确诊还得依赖于停药试验。在最后确诊之前，根据我们的分析，对这位患者也有一些不支持点。首先，根据既往报道，口服避孕药致血压升高多与体液潴留有关，可能会出现双下肢轻度水肿。但我们仔细检查了该患者，并未发现有水肿的征象。其次，虽然口服避孕药致高血压的机制尚未阐明，但有报道称可能跟刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统有关，但入院检查发现该患者立卧位肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平均未见明显异常。但这些体征和生化异常并不是在所有口服避孕药致高血压的患者中均能见到，青年女性患者1年的口服避孕药史及停药后症状的缓解足以支持药物性高血压的诊断。一般来说，药物性高血压在停药后血压可恢复正常，避孕药致高血压患者血压的恢复时间取决于患者体质性因素以及服药时间的长短和高血压病程。该患者在停药后2个月血压基本降至正常，进一步支持避孕药致高血压的诊断。

来源：《内科疑难病例 循环分册》
作者：张铭 易忠
参编：颜红兵 马长生 杨跃进 蔡兴赳 银孟卓
页码：118-123
出版：人民卫生出版社