24岁女大学生，出现肥胖、月经紊乱伴血压、血糖升高，按照一元论的诊断思维，首先让门诊医师联想到库欣综合征和多囊卵巢综合征，但经过相关检查及分析，库欣综合征和多囊卵巢综合征均被排除，元凶到底是何病？

一般信息：女性，24岁，学生。

主诉：进行性肥胖9年，月经紊乱2年，反复头昏、口干2个月。

病史：患者于9年前因学习任务重，运动相对减少后逐渐出现体重增加，以肩背部、腹部、臀部和大腿上部肥胖为主。无皮肤紫纹，无头昏、头痛，无面部水肿及下肢水肿，未引起重视，也未行特殊治疗。2年前开始出现月经紊乱，40～60天来一次月经，经量较前明显减少，无乳房萎缩及溢乳，无多毛、喉结增大，无口干、多饮。未进行诊治。2个月前诉因学习压力大而出现头昏，无心悸、气促，无视物模糊，无黑矇、晕厥，无视物旋转，无乏力、水肿，无性格改变。伴有口干，多饮，夜尿1～3次，每次量200～300ml。其后头昏反复发作，尤其在学习繁忙时为甚，口干、多饮持续存在，无手足麻木，无视力下降。2天前健康体检时测血压为145/92mmHg，隔日诊所复查血压为145/95mmHg。为明确诊断，今就诊于第三军医大学大坪医院门诊，测量右上臂血压为150/95mmHg，查随机手指血糖为12.6mmol/L（餐后2小时左右）。以“肥胖待查，继发性高血压待排，2型糖尿病？”收入院。

起病以来，精神、睡眠稍差，食欲好，小便如前述，大便正常。入院查体：发育正常，体型肥胖，身高162cm，体重80kg，体重指数（BMI）30kg/m2，腰围108cm，臀围106cm，腰臀比1.02。皮肤未见紫纹。双侧甲状腺无肿大。双乳房无萎缩、溢乳。肺部未及异常。心率88次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜区未闻及杂音。腹部查体无异常。腋毛稀少，阴毛分布正常。外生殖器未见异常。四肢肌力Ⅴ级，双下肢无水肿。

既往史：患者平素体健，喜肉类食物和甜食。否认药物、食物过敏史。

个人史及家族史：未婚，13岁月经初潮，余月经情况如前述。无“高血压、糖尿病”家族史。

院前分析：青年女性患者，出现肥胖、月经紊乱伴血压、血糖升高，按照一元论的诊断思维，首先让门诊医师联想到库欣综合征和多囊卵巢综合征。

以肩背部、腹部、臀部和大腿上部的肥胖伴随血压和血糖升高，并出现月经紊乱，这似乎是库欣综合征的典型临床表现[1]，明确该诊断唯一缺的就是肾上腺皮质类固醇激素水平异常升高和节律消失的证据。然而，我们所期望的激素证据并没有出现在她的化验单上。其实细心分析会发现，这位肥胖患者确实“胖”得不像库欣综合征，因为没有出现典型的满月脸、水牛背，没有多血质、皮肤紫纹。

对于肥胖女性患者伴月经不调，考虑近年来发病率越来越高的多囊卵巢综合征也合乎思维习惯。而多囊卵巢综合征同时伴有胰岛素抵抗，后者可继发血压升高和糖耐量异常及血糖升高[2]。恰好，高血压和高血糖又同时出现在这位患者身上，这无疑为我们考虑多囊卵巢综合征增加了筹码。但是，多囊卵巢综合征特征性的高雄激素症状和体征，如多毛、痤疮、喉节增大等在这位患者身上没有丝毫体现。这两种首先考虑到的疾病都涉及多系统的临床表现，且临床症状多样化。因此，哪些症状和体征是常见的、必要的诊断依据是临床医师在首诊中需要考虑的。

入院诊断：肥胖待查：库欣综合征？多囊卵巢综合征？单纯性肥胖？

主要鉴别诊断：原发性高血压；2型糖尿病。

院内观察及分析：患者入院后，完善相关辅助检查，结果回示：双肾及双肾上腺区超声未见明显异常。子宫及双侧附件超声未见明显异常。血钾3.9mmol/L；血尿酸452.8μmol/L；三酰甘油2.71mmol/L，总胆固醇6.63mmol/L；皮质醇节律：（早8∶00）532.14ng/ml，（16∶00）320.12ng/ml，（24∶00）20.03ng/ml，（次晨8∶00）467.42ng/ml。小剂量地塞米松抑制试验结果可被抑制。OGTT示：空腹血糖7.2mmol/L，餐后1小时血糖14.3mmol/L，餐后2小时12.8mmol/L，餐后3小时血糖10.2mmol/L。性激素：雌二醇0.3nmol/L，泌乳素5.12ng/ml，孕酮1.21nmol/L，睾酮1.04nmol/L，卵泡刺激素7.2U/L，黄体生成素5.4U/L；甲状腺功能化验无异常。监测血压波动在140～150mmHg/90～98mmHg。经过详细的体格检查和上述辅助检查，基本排除了院前的两个主要考虑。皮质醇节律正常，小剂量地塞米松抑制试验结果可被抑制，不支持库欣综合征。雄激素水平不高，子宫附件B超未见异常，不支持多囊卵巢综合征。甲状腺功能正常也排除了甲状腺功能异常继发的血压升高。那么，患者所出现的高血压究竟是原发性的还是继发性的？原发性高血压这么早发病的可能性很小，如果考虑继发性高血压，有没有必要对所有继发性高血压的可能都进行检查？患者没有其他继发性高血压的提示性症状和体征，但常规检查提示该患者还合并有血脂紊乱和高尿酸血症。肥胖合并高血压、糖耐量异常、血脂紊乱和高尿酸血症是代谢综合征的主要临床特征，月经不调可继发于肥胖。因此，这个解释无疑对当前来说是最合适的。而如何确诊患者的高血压是肥胖相关性高血压？目前尚无较好的确诊手段，只能通过排除其他原因进行初步诊断，经过治疗性生活方式干预减轻体重和改善代谢紊乱而最终确诊。结合患者临床表现和辅助检查结果，出院诊断为“代谢综合征、肥胖相关性高血压、2型糖尿病、血脂紊乱、高尿酸血症”。医嘱给予合理饮食、加强锻炼；盐酸二甲双胍片，500mg，每日3次口服；门诊随访。2个月后患者到门诊就诊，诉体重降低到70kg左右，近期诊所监测血压波动在135～145mmHg/85～90mmHg，测空腹血糖为6.5mmol/L。如此可进一步确诊代谢综合征及肥胖相关性高血压。嘱患者继续合理饮食、加强锻炼，服二甲双胍治疗。

讨论：该患者为青年女性，慢性起病，在体重进行性增加后出现月经紊乱、血压和血糖异常升高。涉及多系统的异常表现时，尤其考验首诊医师的临床逻辑思维。这位患者出现的四大主要症状，肥胖、月经紊乱、血压升高和血糖升高都是需要在首诊时追查原因的临床征象。如此一来，肥胖待查、月经紊乱待查、血压升高待查和血糖升高待查都会引出许多需要鉴别和排查的疾病，这显然是很大一项临床思维和实践工程。以哪一个症状作为鉴别起点也是值得考究的内容。但这四大症状出现在同一患者身上，我们又不得不考虑他们之间的内在联系。所以，综合起来考虑，青年女性患者出现上述四大症状，两个比较合理的解释是库欣综合征和多囊卵巢综合征，这两大疾病不仅可同时出现上述四大表现，也是上述四大症状查因时追查到的常见原因。

库欣综合征又称皮质醇增多综合征，本质是以高皮质醇血症为临床特征和生化基础的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压和血糖升高等。据统计，向心性肥胖、月经稀少或闭经、高血压和糖耐量减低在库欣综合征中的发生率分别为79%～97%、55%～80%、74%～87%和39%～90%[1]。高皮质醇血症使全身糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱，会出现心血管系统、内分泌代谢系统、生殖系统等多系统的异常，临床表现多样化。一般来说，库欣综合征众多异常表现集合在一起所形成的特有外貌特征，往往会让有经验的临床医师立即想到这个疾病。但这位患者不是通过外貌特征让门诊医师考虑到库欣综合征，而是根据四大常见症状的联想。如前所述，肥胖、月经紊乱、高血压和高血糖是库欣综合征通常会出现的表现。反过来，这四大症状的集合与库欣综合征却也可能相去甚远。首先，患者的肥胖以肩背部、腹部、臀部和大腿上部脂肪堆积为主，但没有特征性的满月脸和水牛背。其次，除异源性促肾上腺皮质激素（ACTH）综合征引起皮肤色素明显增加外，原发性库欣综合征患者多会因皮肤色素沉着减少而使皮肤变得异常白嫩。再次，库欣综合征时蛋白质分解加速、合成减少而出现皮肤变薄，皮下毛细血管清晰可见，皮肤弹力纤维断裂，形成宽大的紫纹，构成多血质外貌。这些不支持点也许就是门诊医师不肯定地给诊断打上问号的缘故。即便是表现非常典型的内分泌性高血压，没有激素实验室结果的支持也是不可妄下结论的。

多囊卵巢综合征是育龄妇女较为常见的内分泌综合征，患病率为5%～10%[2]。主要发病基础为一系列激素的异常改变，如黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）比值增加、雄激素水平增加，以及胰岛素抵抗与高胰岛素血症。主要临床表现为月经异常或不孕、多毛及男性化和肥胖。此外，部分患者会因胰岛素抵抗与高胰岛素血症出现一系列代谢异常的症候群，如糖耐量异常、血脂异常和血压升高等，其临床表现酷似心血管代谢综合征[3]。对于一位育龄女性，出现肥胖伴月经异常，加之伴有血糖、血压升高，考虑多囊卵巢综合征也是合理的。由于本病也涉及多系统的异常，临床表现存在很大的异质性，故诊断标准也尚未统一。一般根据育龄期发病、月经异常、多毛和雄激素水平升高、LH/FSH比值升高、超声检查支持多囊卵巢改变，可确定本病的诊断[4]。仔细分析后，发现这位患者的临床表现与多囊卵巢综合征也有不符合之处。首先，患者没有多毛和男性化等雄激素增高的表现，多毛是多囊卵巢综合征的常见表现，发生率达69%，主要表现为上唇、下颌、胸背部、腹正中部、大腿上部及肛门周围的毳毛增粗、增多，可同时伴有面部痤疮、喉节增大、声音低沉等男性化征象[2]。其次，多囊卵巢综合征早期很长一段时间仅为胰岛素抵抗和高胰岛素血症，在胰岛β细胞分泌不能代偿胰岛素抵抗时才会出现血糖升高，这位患者似乎过早地出现了血糖和血压的升高。有统计显示本病仅有10%的患者在40岁以后才表现为2型糖尿病[2]。

库欣综合征和多囊卵巢综合征的诊断都需要有激素检查异常的证据支持，但该患者入院后的激素水平检查否定了起初的假设。常规的实验室检查有了新的异常发现，血脂异常和血尿酸水平升高。在多重代谢异常聚集的时候，让我们想到了心血管代谢综合征。代谢综合征是多种代谢异常及心血管危险因素聚集的临床状态，这些代谢异常包括中心性肥胖（腹型肥胖）、糖耐量受损或2糖尿病，脂质代谢紊乱和高血压[5]。此外，近年来将高尿酸血症、血栓前状态和持续低度炎症状态也纳入代谢综合征的范畴[6]。遗传易感性与不良生活方式的相互作用被认为是代谢综合征发病的主要原因。代谢综合征也被认为是人类社会工业化程度高度发展和人民生活方式改变的产物。过去曾一度认为代谢综合征主要发生在中老年人群中。随着近年来对儿童和青少年中肥胖症的关注，多项大型流行病学调查发现代谢综合征在儿童和青少年中也存在较高发病率[7-8]。美国NHANESⅢ研究[9]对2430名12～19岁青少年进行调查，结果显示代谢综合征的患病率为4.2%，其中男性为6.1%，女性为2.1%。代谢综合征至今尚无统一认可的标准，得到广泛采用的主要有世界卫生组织（WHO）关于代谢综合征的工作定义，美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEPATPⅢ）的诊断标准，国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征的定义，以及中华医学会糖尿病分会（CDC）所建议的诊断标准[10]（表1）。当然，诊断需要排除其他继发性原因所致的代谢异常。

表1 代谢综合征的诊断标准

注：WHR：腰臀比；WC：腰围；BMI：体重指数；T2DM：2型糖尿病；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2小时血糖

代谢综合征的治疗提倡以治疗性生活方式干预为基础的综合干预[11]。腹型肥胖和胰岛素抵抗被认为是代谢综合征的中心环节，针对这两大环节的治疗是代谢综合征干预的基石[12]。该患者在首次诊断为代谢综合征、肥胖相关性高血压、2型糖尿病、血脂紊乱、高尿酸血症后，经过生活方式的干预，以及兼顾控制体重和胰岛素增敏作用的二甲双胍治疗，使患者在血压和血糖控制上获益。如此也可进一步确诊该患者的代谢综合征。

参考文献

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来源：《内科疑难病例 循环分册》
作者：张铭 易忠
参编：颜红兵 马长生 杨跃进 蔡兴赳 银孟卓
页码：148-154
出版：人民卫生出版社