78岁女性，8年前因急性冠脉综合征于前降支中段置入支架1枚，7年前因心绞痛于原支架内再次置入支架1枚。3年前因胸痛住院，造影示前降支支架内闭塞，再通前降支并用一次性使用冠状动脉球囊扩张导管2.5mm×15mm双导丝球囊治疗。半个月前出现劳累时心绞痛症状，如何是好？

【病史资料】

患者女性，78岁。主因“间断胸痛8年，加重半个月”于2016年6月入我院。

现病史：8年前患者因急性冠脉综合征于前降支中段置入冠脉雷帕霉素洗脱支架系2.5mm×33mm支架1枚，术后坚持服药。7年前因心绞痛，造影示支架内再狭窄，于原支架内再次置入西罗莫司药物洗脱支架2.5mm×18mm支架1枚。3年前因胸痛住院，复查造影示前降支支架内闭塞，再通前降支并用一次性使用冠状动脉球囊扩张导管2.5mm×15mm双导丝球囊治疗。半个月前出现劳累时心绞痛症状。

既往史：高血压病病史10余年，血压最高为190/100mmHg，平素服用“贝那普利”，血压控制在140/90mmHg左右。糖尿病10余年，服用“阿卡波糖”，血糖控制不佳。

个人史：无烟、酒嗜好。

体格检查：体温36℃，脉搏69次/分，呼吸20次/分，血压138/70mmHg。查体未见异常。

辅助检查：

（1）实验室检查：cTnT、CK-MB阴性。总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.63mmol/L，血肌酐67.53mmol/L，空腹血糖7.6mmol/L。

（2）心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF导联呈QS型。胸痛发作时前壁导联ST段压低约0.2mV。

初步诊断：冠心病，劳力性心绞痛，陈旧性下壁心肌梗死。

诊断依据：典型心绞痛症状，既往多次住院史，心电图变化，冠脉造影结果。

危险评估：高危（TIMI评分5分，GRACE评分144分）。

给药情况：阿司匹林肠溶片100mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/日；瑞舒伐他汀钙片10mg，1次/晚；富马酸比索洛尔片5mg，1次/日；阿卡波糖片剂50mg，3次/日；盐酸贝那普利片10mg，1次/日；硝酸异山梨酯片15mg，3次/日；依诺肝素钠注射液4000U皮下注射，q12h。

【既往造影及PCI结果】

2008年6月行造影示：LM未见狭窄；LAD近段管状狭窄90%左右，可见发出侧支达到右冠，部分远段属支显影；LCX中段狭窄30%~40%；RCA中远段后闭塞；于LAD中段置入冠脉雷帕霉素洗脱支架系统2.5mm×33mm支架1枚（图1）。

图1 2008年6月冠脉造影

2009年7月造影及PCI结果：一次性使用冠状动脉双导丝球囊扩张导管2.5mm×15mm，西罗莫司药物洗脱支架2.5mm×18mm（图2）。

图2 2009年7月造影及PCI结果

2013年8月造影及PCI结果：一次性使用冠状动脉球囊扩张导管2.5mm×15mm（图3）。

图3 2013年8月造影及PCI结果

【冠脉造影】

造影前用药：地西泮注射液10mg，肌内注射。

入院第5天造影结果见图4。

图4 入院第5天造影结果

【手术过程】

入院第5天手术过程：一次性使用冠状动脉球囊扩张导管2.5mm×15mm；紫杉醇释放冠脉球囊导管2.5mm×30mm（图5A~图5C）。药物洗脱冠脉支架系统2.75mm×15mm（图5D~图5F）。

图5 入院第5天手术过程

【PCI术后及随访】

术后用药：

阿司匹林肠溶片100mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/日；瑞舒伐他汀钙片10mg，1次/晚；富马酸比索洛尔片5mg，1次/日；阿卡波糖片剂50mg，3次/日；盐酸贝那普利片105mg，1次/日；硝酸异山梨酯片155mg，3次/日。

2016年11月复查造影（图6）。

图6 2016年11月复查造影

病例总结

药物涂层球囊应用后，由于弹性回缩作用，即刻效果可能不如支架，但在随访中发现晚期管腔较术后即刻有明显改善，其主要原因可能为紫杉醇长效抑制作用。药物涂层球囊是治疗支架内再狭窄的一种有效手段。

（党 懿）

来源：《冠脉药物涂层球囊精选病例解析》
作者：葛均波 陈韵岱
参编：艾辉 蔡晓庆 陈国藩 陈晞明 陈哲林
页码：25-30
出版：人民卫生出版社