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择期结肠切除术前肠道准备 或是徒劳无益

来源:环球医学编写    时间:2019年09月09日    点击数:    5星

已有研究报道,在结肠手术中,与无肠道准备(NBP)相比,机械和口服抗生素肠道准备(MOABP)可减少手术部位感染(SSI)和发病率。基于这些数据,一些协会推荐,进行结肠切除术的患者应常规使用MOABP。但是,仍有不同的声音。2019年8月,芬兰学者发表在《Lancet》的一项多中心、随机、平行、单盲试验,对择期结肠切除术患者MOABP vs NBP进行了探究。

结肠手术前是否MOABP 观点几经改变

在过去几十年中,由于微创技术的发展和术后恢复(ERA)方案的改进,结肠手术的术后恢复有大幅改善,但结肠手术仍与发病率增加相关。主要是由SSI以引起的发病,从浅表伤口感染到危及生命的结肠吻合口渗漏,都有存在。

曾经,MOABP为常规操作,并被认为可改善预后;然而,近二十年来,由于随机试验、meta分析和Cochrane评价的证据表明,在择期手术中,NBP没有任何获益,因此不建议使用。

最近几年,观点再次发生变化。美国外科医师学会国家外科质量改善项目的几个大型回顾性研究结果表明,与NBP相比,MOABP可降低SSI和整体并发症的发生率。基于这些大型回顾性试验的结果,四个权威学会改变了他们的建议。

值得注意的是,还没有前瞻性随机试验将MOABP与目前的标准措施——NBP进行比较。

首项前瞻性研究:MOABP或是徒劳无功

发表在《Lancet》该项研究,按照1:1的比例,使用基于网络的随机技术,将在芬兰4家医院进行结肠切除术的患者,随机分配至MOABP组或NBP组中。

随机变化的区组大小(4、6、8)用于随机分组,根据中心进行分层。招聘人员、治疗医生、手术外科医生、数据收集者、分析师对治疗分组设盲。

关键排除标准为:需要急诊,肠梗阻,手术期间计划进行结肠镜检查,对聚乙二醇、新霉素或甲硝唑等过敏,小于18岁或大于95岁。

参与研究的护士,可拿到编好号的不透明信封,其中包含患者分组信息,并根据分组情况指导患者是否准备肠道。

分配至MOABP组的患者,手术前一天下午6点前饮用2L聚乙二醇和1L透明液体,并于术前一天晚上7点口服新霉素2g,晚上11点口服甲硝唑2g,进行肠道准备。

主要结局为术后30天内SSI,进行改良意愿治疗人群分析(随机分组并进行择期结肠切除吻合术),同时进行安全性分析。

2016年3月17日~2018年8月20日,738名患者被评估是否符合入组标准。

随机分组的417名患者中(MOABP 209人,NBP 208人),结肠切除术前MOABP组13人和NBP组8人被排除。因此,改良意愿治疗分析纳入了396名患者(MOABP 196人,NBP 200人)。

MOABP和NBP组分别有13/196人(7%)和12/200人(11%)检测到SSI(OR,1.65;95% CI,0.80~3.40;P=0.17)。

MOABP和NBP组分别有7/196人(4%)和8/200人(4%)吻合口裂开,分别有16/196人(8%)和13/200人(7%)有必要再手术。

NBP组有2人30天内死亡,MOABP组无人30天内死亡。

因此,与NBP相比,MOABP不会降低SSI或结肠手术的总发病率。据此,研究者建议,需要重新考虑目前使用MOABP进行结肠切除术以降低SSI或发病率的建议。

需重新考虑是否应喊停MOABP

据研究者所知,这是第一项比较择期结肠切除术前MOABP和NBP的前瞻性随机试验。

接受MOABP的患者发生SSI与NBP患者相似。累积术后并发症,两组的发病率也没有任何差异。

这些结果表明,与NBP相比,MOABP在降低SSIs或结肠手术总发病率方面是无效的。

对于择期结肠切除术前MOABP,或应该重新考虑是否该喊停!

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31402112

(选题审校:门鹏 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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