一中年女性患者，胸闷、心悸、乏力20年，并有夜间阵发性呼吸困难伴双下肢水肿，自服利尿剂可有所好转。但后来症状加重半月，遂入院。经查体及辅助检查，该患者竟被诊断为……

一般情况：女，49岁，蒙古族。

主诉：胸闷、心悸、乏力20年，加重半月。

病史摘要：患者近20年来活动后胸闷、心悸、气短，严重时浑身颤抖，偶有头痛、眼花、黑，有夜间阵发性呼吸困难伴双下肢水肿，自服利尿剂可有所好转，症状加重半月入院。

查体：BP120/62mmHg，神清，精神差，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率98次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿。

辅助检查：心脏彩超：LAD38mm，LVDd52mm，EF 30﹒6%，左心室增大，室壁心肌运动减弱伴心功能减退。心电图：心房颤动，心室率98次/分。

初步诊断：扩张型心肌病，心房颤动，心功能Ⅲ级，高血压3级（极高危）。

诊治过程：患者扩张型心肌病，心脏扩大明显，急性心力衰竭控制后予美托洛尔47.5mg，每日1次口服，3个月后复查胸片心影明显缩小。

半年后患者来复诊，带来复查的胸片，发现心影增大，询问病史，原来患者曾找其他医师就诊，告知其心率56次/分，遂将美托洛尔减量为23.75mg，每日1次口服。首诊医师又将美托洛尔加量为47.5mg，每日1次口服，后复查胸片心影再次缩小。2008‐8‐15复查心脏彩超：LAD35mm，LVDd38mm，EF72.6%，左心室壁厚度恢复正常，心功能明显改善。因患者心房颤动，予华法林抗凝治疗，调整剂量至2.5mg，使INR控制在1.8～2.5。

心脏增大

心脏较前明显缩小

最终确诊：扩张型心肌病，心房颤动，心功能Ⅲ级，高血压3级（极高危）。

相关最新指南及诊治进展

扩张型心肌病（DCM）的特点是左心室（多数）或右心室明显扩大，且均伴有不同程度的心肌肥厚、心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。本病常伴有心律失常，病死率较高。长期足量应用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病可以预防病情恶化、逆转心室重塑、改善临床症状和左心室功能，预防猝死，改善预后，提高患者的生活质量。对于早期DCM患者应用β受体阻滞剂将会收到更好的疗效。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，应用时应从小剂量开始，无不良反应再逐渐加大剂量，直到用至最大耐受量。如美托洛尔6.25mg，每日2次，逐渐增加至12.5～50mg，每日2次；比索洛尔1.25mg，每日1次，逐渐增加至5～10mg，每日1次；卡维地洛起始量为3.125mg，每日2次，逐渐增加至25～50mg，每日2次。该患者使用美托洛尔期间，其他医师将美托洛尔减量，使患者已经缩小的心脏再次扩大，使我们充分认识到使用美托洛尔的“双有效”，即有效药物、有效剂量，需用至最大耐受剂量才能使患者得到最大获益，治疗目标剂量为心率55～60次/分。若使用剂量不够，则获益不大，治疗期间若未达“双有效”，缩小的心脏仍可能再次扩大，从而影响患者的预后。

作者： 布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编： 胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
来源： 《心血管临床特殊病例剖析》 > 第三章 各种原因所致心功能不全
页码： 53-54 出版时间： 2013-08-01