24岁男性，急性双腿、左臂无力，不能排尿，偶尔视力模糊，有甲亢、高血压。住院12小时后症状自行消除，24小时后出院。3周后，患者因不适被送入医院，45分钟后死亡。年轻男子殒命的根本原因何在？

1﹒临床病史

患者：男性，24岁。症状：主诉急性双腿、左臂无力，不能排尿，偶尔视力模糊。既往史：有甲亢，高血压；一年前有相似症状，持续2～3天后缓解，诊断为脱水，曾口服电解物溶液（Pedialyte）和吃香蕉（2根／天）。体格检查：甲状腺明显肿大，下肢驰软，无膝踝反射。3小时后腿力和反射恢复。其他检查：心电图显示窦性心动过速。住院过程：患者住院12小时后症状自行消除，被诊断为甲状腺功能亢进（甲亢）、低血钾周期性瘫痪。24小时后患者出院，嘱随访。1个月后甲状腺扫描，示5小时131I‐摄取率（RAIU）吸收率为71%，20小时吸收率为76%，与Graves病相符，做甲亢治疗，3周后，患者因不适被送医院，途中心电图显示已无脉搏、心搏停止，经复苏抢救，观察到心脏短暂电活动，继而心包穿刺抽血25ml。45分钟后患者死亡，尸检示甲状腺弥漫性肿大，尿毒品代谢物试验阴性、乙醇含量（ETOH）检测阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者首次急诊时，钾（K＋）和促甲状腺素（TSH）较低、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）显著增高；出院后甲状腺131I‐摄取率增高；死亡时总二氧化碳（TCO2）减低，TSH仍较低。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：患者甲状腺功能试验和其他检查表明，患者有甲亢，TSH较低，FT3显著增高。甲亢低血钾周期性瘫痪（TPP）为一种罕见甲亢并发症，多发生于亚洲人群，可被甲亢任何原因引发，但最常见原因是Graves病。TPP绝大多数发生在青壮年男性，可能与肌肉增高和雄激素对Na＋‐K＋‐ATP酶泵的影响有关。

此病发作突然，往往有肾脏、代谢或神经方面的原因。剧烈运动、高碳水化合物饮食、外伤、寒冷、乙醇、感染、情绪紧张、注射胰岛素等都可能促使此病发作。TPP显著的实验室检查标志是甲状腺功能试验异常。最有用的急诊实验室试验是电解质检测。当K＋被泵入细胞内（ICF），血清K＋就会减低，可导致低钾血症（＜3.0mmol／L）。低钾血症可导致各种心律失常，也可使呼吸肌无力引起呼吸衰竭，继发换气不足和轻度呼吸性酸中毒。Na＋‐K＋‐ATP酶主要分布在血小板和骨骼肌，甲亢患者此酶活性增高1倍。TPP患者Na＋‐K＋‐ATP酶活性较健康者高80%。麻痹发作时，通过Na＋‐K＋‐ATP酶使大量K＋进入ICF。Na＋‐K＋‐ATP酶主要催化剂为儿茶酚胺，儿茶酚胺催化Na＋‐K＋‐ATP酶，促进大量K＋进入ICF。T3或T4可直接激活Na＋‐K＋‐ATP酶，并引起细胞上β肾上腺素受体大量增高。

患者既往史中，曾口服电解物溶液（Pedialyte）和吃香蕉，两者是钾的良好来源。只要无肠梗阻妨碍吸收，就能够缩短病程或减轻本患者麻痹程度。放射性碘治疗甲亢时，可引起甲状腺释放甲状腺激素进入血液，激活细胞上的Na＋‐K＋‐ATP酶，使患者更易出现麻痹症状。因此，本患者再次麻痹发作可能与接受甲亢治疗有关。TPP麻痹发作时，常出现几种和低钾血症有关的异常心电图，最常见异常之一是U波出现，这些能导致扭转型室性心动过速和心室颤动。基于此，患者死亡原因可能是因突然致命性心律失常所致。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是甲亢低血钾周期性瘫痪引起致命性心律失常。

（王蒙 陆元善 朱泽航）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：145-147
出版：人民卫生出版社