73岁患者，因急性心肌梗死、急性左心衰入院。入院后给予利尿、升压、强心等内科治疗，后效果不佳。再次行超声心动图，明确合并主动脉瓣重度狭窄。医生向患者家属建议IABP支持下行冠状动脉造影，必要时行经皮主动脉瓣置换术和支架植入术，因为费用和风险问题，家属未考虑，出院后患者即死亡。患者入院前1年低血压，推测患者当时主动脉瓣已经重度狭窄，若1年前行主动脉瓣置换术，患者的预期寿命至少增加10年。

【病例摘要】

患者，男，73岁。主因“喘憋1个月，加重1天”于2014年7月1日入我院。

1个月前患者无诱因出现喘憋，伴全身大汗，不能平卧，当地医院诊断为“心肌缺血”，给予治疗后好转（具体不详）。2014年7月1日1：00患者无诱因再次出现喘憋，较前加重，伴大汗，不能平卧，来我院急诊。既往有慢性阻性肺疾病10年，糖尿病病史3年，低血压病史1年，无晕厥史。有肺结核病史，目前已服用抗结核药物6个月，有肺部分切除手术史。吸烟50年，10支/日。

查体：血压86/50mmHg，意识清楚，急性面容，端坐位，双肺呼吸音可闻及哮鸣音和湿啰音。心率104次/分，律齐，主动脉瓣听诊区和二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。双下肢无水肿。急诊心电图提示V1～V3导联Q波形成，V1～V3导联ST段抬高0.2mV，V4～V6导联T波倒置。急诊生化：肌钙蛋白T 0.392ng/ml，肌酸激酶386.7U/L，肌酸激酶同工酶定量37.54ng/ml，脑利钠肽前体10 403pg/ml。急诊肺部CT：双肺感染性病变，建议抗感染治疗后复查并除外结核；纵隔淋巴结增大。入院诊断：冠心病，急性前间壁心肌梗死KillipⅣ级；2型糖尿病；慢性阻塞性肺疾病，肺部感染；肺结核，肺部分切除术后。给予双联抗血小板、稳定斑块、控制感染、纠正心衰、控制血糖、升压等内科治疗。入院床旁超声心动图提示主动脉瓣中度狭窄，左室整体功能减低（EF 40%），二尖瓣轻度反流。7月4日请309结核病医院会诊考虑肺结核，建议继续抗结核治疗。7月7日患者大便后出现意识不清，呼之不应，血压测不到，3分钟后意识恢复，晕厥时心电监护未见恶性心律失常，考虑体位性低血压。患者病情变化与超声心动图结果不吻合，7月8日再次复查超声心动图：节段性室壁运动障碍（侧壁心尖段、室间隔心尖段、左室心尖段、下壁心尖段、前壁心尖段、中间段），主动脉瓣重度狭窄（主动脉瓣结构严重破坏，开放受限，多普勒血流AV Vmax = 3.9m/s，∆P = 62mmHg），左室整体功能减低（EF = 27%），左房扩大，二尖瓣轻至中度反流。补充诊断：主动脉瓣重度狭窄。7月8日患者无诱因再次出现意识丧失，10秒钟后恢复意识。肺部感染和急性左心衰纠正后，7月9日心外科会诊认为无外科手术指征。7月11日患者自动出院，随诊时患者已死亡。

【诊治思路】

患者主因“喘憋1个月，加重1天”入院，心肌损伤标志物TnT 0.5ng/m（l参考范围0～0.1ng/ml）+新发的缺血性ECG变化（V1～V3 ST段抬高）+双肺对称性湿啰音+脑利钠肽前体10 403pg/ml，该患者心肌梗死、急性左心衰的诊断成立。入院后低血压明显，反复晕厥，晕厥时心电监护未见恶性心律失常，应用纠正心衰、抗缺血后仍低血压和反复晕厥，与常见心肌梗死后心衰表现不同。再次行超声心动图，从而证实为主动脉瓣重度狭窄。患者急性心肌梗死+重度主动脉狭窄+心力衰竭，考虑同时存在冠脉问题和瓣膜问题，首选外科治疗。请心外科手术会诊，会诊意见：患者老年男性，营养不良，合并多种基础疾病如肺部感染、肺结核、糖尿病，考虑外科手术风险大，不建议外科手术。患者低血压、反复晕厥，内科药物治疗效果不佳，向患者家属建议IABP支持下行冠状动脉造影，必要时行经皮主动脉瓣置换术和支架植入术，因为费用和风险问题，家属未考虑，出院后患者死亡。

【讨论】

针对这个患者有两个问题值得讨论。

问题1：患者心肌梗死的原因是什么？

患者心肌损伤标志物升高+ ECG缺血性动态变化，该患者急性心肌梗死的诊断成立。根据2012欧洲心肌梗死的临床分型，将心肌梗死分为5型：1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡；4型（4a和4b）：与经皮冠状动脉成形术（PCI）相关的心肌梗死；5型：与CABG相关的心肌梗死。1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心肌梗死患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心肌梗死发生的主要原因，需要进行抗血小板、稳定斑块、再血管化等积极治疗；2型心肌梗死则冠脉内没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。患者老年男性，既往有糖尿病及吸烟病史，肺CT纵隔窗可见冠脉左主干、右冠、前降支钙化明显（图1），提示前降支斑块不稳定造成血栓形成，即1型心肌梗死可能性大，故入院后对该患者抗栓、稳定斑块等治疗。并存的主动脉瓣狭窄也可造成冠状动脉灌注压降低，加重心肌缺血，而心肌缺血导致心脏收缩力下降，心输出量减少，从而导致冠脉供血不足，形成恶性循环，患者频繁发作性晕厥与此相关。

问题2：主动脉瓣重度狭窄的原因是什么？

常见导致主动脉瓣重度狭窄的疾病有：①风湿性心脏病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄；②先天性畸形：二叶畸形是最常见的变异，症状多发生在16～65岁，出生时即伴有主动脉瓣狭窄，或无狭窄，但由于瓣叶结构异常，长期受到血流的不断冲击，易引起瓣膜增厚、钙化、僵硬、纤维化，1/3发生主动脉瓣狭窄；③退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）。该患者为73岁老年男性，无风湿热病史，此次入院后心脏超声提示单纯的主动脉瓣结构严重破坏，开放严重受限，无二尖瓣损害，推断风湿热导致的主动脉瓣狭窄可能性不大。该患者超声心动图提示主动脉瓣瓣叶钙化、融合明显，结合患者年龄，退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄可能性大，此时外科手术可明确诊断。

图1　肺CT纵隔窗

【小结】

该患者因急性心肌梗死、急性左心衰入院，入院后给予利尿、升压、强心等内科治疗后效果不佳，后明确合并主动脉瓣重度狭窄，出院后即死亡，提示主动脉瓣狭窄出现晕厥症状后病情发展迅速，以及内科治疗效果有限。患者入院前1年低血压，推测患者当时主动脉瓣已经重度狭窄，若1年前行主动脉瓣置换术，患者的预期寿命至少增加10年。冠心病和退行性瓣膜病有共同的危险因素如年龄、糖尿病，随着我国老龄化和糖尿病患者口的增多，冠心病并主动脉瓣狭窄的病例也日益增多，在临床工作中不能仅仅想到冠心病。认真询问病史、查体和精准的超声心动图，就可以减少主动脉瓣狭窄的误诊和漏诊。

【专家点评】

老年男性，明确诊断为冠心病急性前壁心肌梗死、急性左心衰、主动脉瓣重度狭窄、肺部感染、2型糖尿病，给予抗缺血、纠正心衰和感染后仍反复晕厥，出院后死亡。针对这个病例有几点值得思考。

（1）冠心病和退行性主动脉瓣狭窄有相同的危险因素，如男性、糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、高龄，因此二者经常共存，相对于冠心病，主动脉瓣狭窄容易误诊和漏诊。仔细询问病史，测量血压、认真听诊都有助于发现线索，最终的精准评价依赖于超声心动图。超声心动图能够提供瓣叶数量、瓣叶活动、瓣叶有无钙化及左室功能，而且通过多普勒超声能够计算跨瓣压差和最大血流速度，对主动脉瓣狭窄的预后、随访和瓣膜置换时机的选择非常有意义（图2）。

图2　主动脉瓣狭窄的干预时机

（2）对有症状、严重主动脉瓣狭窄的患者，主动脉瓣置换术是唯一有效的治疗方法。内科药物治疗效果有限。最近还遇到1例外院漏诊的主动脉瓣狭窄病例，该患者反复心衰，心电图提示V5～V6、I、AVL导联ST段压低，当地超声提示瓣膜钙化，左室壁厚11mm，在当地医科大学附属医院考虑冠心病，行冠状动脉未见异常，给予抗心衰治疗后仍发作。到我科后详问病史，患者无高血压病史，解释不了与当地超声所显示的左心室肥厚，最为主要的是查体时在胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音，立即行超声心动图，明确诊断为主动脉瓣重度狭窄，纠正心衰后行主动脉瓣置换，术后2周射血分数从术前24%升至38%，心功能明显改善，多年的耳聋在瓣膜置换术后也得到了改善。

（3）心肌梗死、主动脉瓣狭窄伴低血压，如何处理？患者入院后持续低血压，78/60mmHg，给予多巴胺14μg/（kg•min），但是发现该患者心率快时多个导联ST压低明显，这是由于多巴胺提高血压的同时也增加心率，增加了心肌耗氧量。任何血管活性药物都会升高血压、增加心率，此时主动脉球囊反搏术（IABP）可考虑应用。目前有个案报道主动脉瓣重度狭窄低血压患者在IABP支持下成功行PCI和主动脉瓣成形术的报道。与主动脉瓣关闭不全不同，主动脉瓣狭窄不是IABP应用的禁忌证。

（4）因为年龄和（或）合并症，75岁以上重度主动脉瓣狭窄的患者有33%因外科手术风险不能行外科主动脉瓣置换术。对这类患者可考虑行经皮主动脉瓣置换术（TAVI）。首例人体经皮主动脉瓣置换术2002年由Cribier教授实施，至今全球已有80 000人行该手术，我科已经开展经皮主动脉瓣置换术。那么问题来了，若主动脉瓣狭窄同时合并冠心病，经皮主动脉瓣置换术和PCI孰先孰后？还是同时进行？目前尚未有定论，需要确定引起临床症状的主要原因（是主动脉瓣狭窄还是冠心病），合并疾病，以及冠心病的复杂程度进行个体化治疗。如果患者冠脉病变为简单病变，PCI和TAVI可以同时进行。若患者冠脉复杂，应该分次进行，PCI在TAVI之前10天完成，解决冠脉缺血能够提高TAVI手术时患者的对缺血的耐受。最新的研究表明，完全的血运重建并不能降低30天和1年死亡率，因此PCI时不需要进行完全血运重建，残余的冠脉病变syntax评分＜9即可。在TAVI并PCI患者，药物洗脱支架较裸支架能够减少再狭窄风险，为降低再次介入的风险，药物洗脱支架优先考虑。针对该患者，外科手术风险高，此时经皮主动脉瓣置换术（TAVI）和PCI是可选治疗手段。

（陈艳明　陈韵岱）

参考文献

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4.Stefanini GG，Stortecky S，Wenaweser P，et al. Coronary artery disease in patients undergoing TAVI：why， what，when and how to treat. EuroIntervention，2014，10 Suppl U：U69-75.
 

来源：《中国人民解放军总医院心血管内科疑难病例解析》
作者：陈韵岱 董蔚
页码：1-5
出版：人民卫生出版社