36岁男性，儿时有哮喘病史，因反复胸闷、胸痛1周入院就诊。就诊过程中突发心跳呼吸骤停，施救后恢复神智。经检查及辅助检查，易造成该患者猝死的原因最终确诊。

一般情况：男，36岁，汉族。

主诉：反复胸闷、胸痛1周，心跳呼吸骤停10分钟。

病史摘要：患者近1周以来常于劳累后出现心前区闷痛，伴有心悸、头晕，呈阵发性，每次持续时间约2分钟，休息后不适稍缓解。无肩背部放射性疼痛，来笔者医院门诊就诊过程中患者突发心跳呼吸骤停，血压、呼吸、脉搏均未能测出。立即予以心肺复苏、胸外按压。心电图提示心室颤动，予以电除颤2次，10分钟后患者恢复神志，心率60次／分，血压100／57mmHg，呼吸19次／分。急查心电图示：急性广泛前壁心肌梗死。遂立即入导管室，行急诊冠状动脉造影检查，检查结果示前降支近中段在第一对角支发出处完全闭塞，左主干、回旋支、右冠无明显狭窄。于前降支植入支架1枚，术后多体位复查造影，结果未见明显残余狭窄。患者血压、心率平稳，无特殊不适主诉，安全返回CCU。发病以来患者饮食、睡眠可，大小便无异常。患者儿时有哮喘病史。母亲有高血压、糖尿病病史。

查体：BP109／80mmHg，神清，推入病房，查体合作。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm处，心前区无隆起。心浊音界无扩大，心率75次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：急诊心电图：广泛前壁心肌梗死。冠状动脉造影：前降支近中段在第一对角支发出处完全闭塞，回旋支、右冠无明显狭窄。生化：空腹血糖6.28mmol／L，TG2.83mmol／L，AST215.1U／L，CK2196U／L，CK‐MB170.2U／L。2011‐7‐9：肌钙蛋白T＞2ng／ml，NT‐proBNP475pg／ml。心脏彩超：LAD 36mm，LVDd49mm，IVS12.5mm，LVPW10mm，EF65%，室间隔稍厚，左心室舒张及收缩功能正常。心电图检查见图1～图2。

初步诊断：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心跳呼吸骤停。

诊治过程：患者于门诊突发心跳呼吸骤停，给予心肺复苏治疗，监护提示室颤，予电复律2次，复查心电图，提示急性广泛前壁心肌梗死，与家属沟通后行急诊PCI治疗，术中见左主干正常，前降支近中段在第一对角支发出处完全闭塞，回旋支、右冠无明显狭窄。于前降支植入支架1枚，术后患者安返病房，给予抗凝、抗血小板、调脂、稳定斑块、保护胃黏膜等治疗，患者未再有胸闷、胸痛等不适发作，好转出院。

图1 广泛前壁心肌梗死

图2 窦性心律，V1～V4导联Q波形成，T波倒置

最终确诊：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心跳呼吸骤停。

误诊分析：患者于门诊突发心跳呼吸骤停，给予心肺复苏治疗，监护提示室颤，予电除颤2次，复查心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。心内科门诊猝死高发，应备有除颤仪及抢救车（保证患者，特别是查平板运动心电图的患者的安全），保证除颤仪及抢救设施及时到位，必要时可请就近医师及时到场协助，使人员能及时到位，保证抢救的成功率。

相关最新指南及诊治进展：以猝死为首要症状的患者临床经常遇到。猝死原因多为室颤，早期除颤对患者存活有重要意义。自1960年Kouwenhoven等报告了14例经胸外心脏按压而存活的病例。同年，美国马里兰州海洋市医学会会议上提出将胸外按压和人工呼吸相结合。1962年，直流单相波除颤开始使用。1966年，AHA发表了第一个CPR指南，并定期予以更新。2010年达拉斯会议开幕庆典标志着现代CPR走过了50年的光辉历程，“早期识别求救、早期CPR、早期除颤、早期救治”的生存链模式被广泛应用，从而挽救了世界各地成千上万人的生命。2010年指南和2005年指南比较有如下更新：简化基本生命支持（BLS）的流程：2010年指南最大的变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中A‐B‐C（气道、呼吸、胸外按压）顺序更改为C‐A‐B（胸外按压、气道、呼吸），其重要意义是缩短从心搏骤停到开始胸外按压的时间。研究报告认为，被目击心搏骤停患者高存活率的关键在于胸外按压和早期电除颤。

（环球医学编辑：余霞霞）
 

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：115-119
出版：人民卫生出版社