老年男子，因不稳定型心绞痛植入支架，但不到4年内2次发生支架内再狭窄。本次因胸痛1年再次入院，根据患者的既往病史及本次入院后的相关检查，高度怀疑再次发生支架内再狭窄。冠脉造影证实了临床诊断，但本次治疗未进行支架植入，而是给予了其他治疗，且临床短期疗效明确。出院后进行随访，未再发生胸痛症状，达到临床治愈。此次给予了什么样的治疗，才终于按下再狭窄的停止键？

【病例摘要】

患者，男，71岁。主因“发作性胸闷6年，再发胸痛1年”于2015年4月入院。患者于2009年7月无明显诱因出现活动后胸闷，伴心悸，就诊于当地医院，诊断不稳定型心绞痛，行第1次冠状动脉造影（CAG）提示前降支（LAD）弥漫性病变，于LAD植入支架2枚。术后规律服用双联抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷，阿托伐他汀调脂稳定斑块。2010年1月，患者再次出现上述症状，持续时间较前延长，发作频率较前频繁，当地医院第2次行CAG，提示LAD支架内再狭窄（第1次），于LAD支架内植入1枚支架。2011年1月，患者因不稳定型心绞痛在我院行第3次CAG，LAD管腔通畅，LCX远端闭塞，行经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）。2013年1月，患者出现活动后持续胸痛不适，在我院第4次行CAG，提示LAD支架内再狭窄（第2次），LAD植入1枚支架，回旋支行PTCA术（图1）。2014年1月，患者再次出现胸痛不适，多于平路走200m以内出现，含服硝酸甘油有效。2015年3月，患者上述症状较前有明显加重，休息时也会出现，为进一步诊治入院。

查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双侧颈动脉可闻及明显收缩期杂音。颈静脉未见充盈，双下肢无水肿。

患者既往高血压病史10余年，最高190/110mmHg，目前控制可。有糖尿病病史5年，血糖控制欠佳。

心电图检查：V1～V4导联ST段压低，T波倒置（图2）。心脏超声提示EF67%。入院诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入术后，支架内再狭窄；②高血压病3级（极高危）；③2型糖尿病。

图1　2013年1月患者冠脉造影及介入治疗

图2　2015年4月患者入院时心电图

【诊疗经过】

患者入院后给予阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板治疗，单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉，阿托伐他汀调脂治疗。完善术前检查，肝肾功、血糖及血脂等生化指标，LDL 1.53mmol/L、TC 2.83mmol/L、HbA1C 5.1%。患者入院后于5月1日～5月3日在休息时反复出现胸闷、胸痛，持续10分钟左右，血压监测提示130/70mmHg～150/90mmHg，心率70～90次/分，查心电图有动态演变，静脉泵入硝酸酯及盐酸替罗非班，患者心绞痛症状有缓解。动态监测心肌酶学未见改变，继续给予强化抗栓、扩冠处理后缓解。2015年5月4日CAG提示LAD开口完全闭塞（图3）。选用EBU3.5，Runthrough，Pilot 50，Pilot 150，通过闭塞病变，先后应用Pioneer 2.0mm×15mm @12atm，Quantum 3.5mm×12mm @14atm，Cutting baloon 3.5mm×10mm @12atm扩张，最后选用Braun 3.5mm×30mm药物球囊@14atm*30秒扩张，狭窄消失，结束手术。术后复查TEG，显示AA抑制率100%，ADP抑制率98.5%。患者坚持口服阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板治疗，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠，阿托伐他汀调脂治疗，3天后痊愈出院。术后2个月随访，患者无胸闷、胸痛症状发生。

图3　2015年5月患者冠脉造影及介入治疗

【讨论】

支架内再狭窄是临床介入治疗晚期MACE事件发生的主要原因之一。影像学再狭窄，是指PCI术后，随访时冠脉造影显示其血管内径再次狭窄≥50%。临床再狭窄是指：①经皮冠状动脉介入术后，患者有明确的心绞痛症状，并且考虑与靶血管相关；②静息时或运动时，心电图ST-T有动态改变，并与靶血管相关；③冠脉血流贮备分数（FFR）＜0.80；④血管内超声（IVUS）检查提示最小血管面积＜4mm2，左主干＜6mm2。通常状况下，生物因素、机械因素、技术因素、药物低反应性及冠状动脉本身的因素均可以导致支架内再狭窄的发生。关于再狭窄的治疗选择，主要包括①选用不同类型的支架；②血管内放疗（VBT）；③冠脉旁路移植手术；④药物球囊；⑤切割球囊等。不同治疗方案的选择对于患者的长期预后影响不同。研究显示：药物支架和药物球囊的应用，对于再狭窄的治疗明显优于单纯球囊扩张，其中，与药物洗脱支架相比，药物球囊有减少心肌梗死再发的风险。

本病例的主要特点

①老年男性；②既往曾经发生过2次ISR；③本次入院后反复发作心绞痛；④发作时明显心电图ST-T变化，与靶血管一致；⑤强化抗栓治疗效果欠佳。根据患者的既往病史及本次入院后的相关检查，高度怀疑发生再次的支架内再狭窄。冠脉造影证实临床诊断，治疗上给予了调整抗血小板治疗方案阿司匹林和替格瑞洛，介入治疗中因患者反复出现再狭窄，曾经多次与LAD植入支架，本次治疗未进行支架植入，给予了球囊切割和药物球囊扩张，临床短期疗效明确，患者胸闷胸痛症状即刻缓解。出院后对患者进行随访，目前未再发生胸痛症状，临床治愈。

参考文献

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来源：《中国人民解放军总医院心血管内科疑难病例解析》
作者：陈韵岱 董蔚
页码：3,12
出版：人民卫生出版社