55岁男性，因“血压升高10年，头晕2天”来院治疗。10年来，该患者血压时有波动，并一直服用药物控制血压。2年前该患者在外院发现肾上腺腺瘤，未行特殊诊治，此次“在家劳累后感头晕明显加重”会与此有关吗？

【一般情况】

男，55岁，汉族。

【主诉】

发现血压升高10年，头晕2天。

【病史摘要】

患者10年前情绪激动后出现头晕，至当地医院就诊，测血压偏高，当时予对症处理后好转（具体不详）。10年来血压时有波动，最高200／100mmHg，一直服用螺内酯、卡托普利、硝苯地平等药，血压控制在130／80mmHg左右。2天前在家劳累后感头晕明显加重，来院治疗。发病以来食纳、睡眠一般，大小便正常。两天前发现腔隙性脑梗死，2年前在外院发现肾上腺腺瘤，未行特殊诊治，无烟酒等嗜好。

【查体】

BP130／70mmHg，神志清，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及充盈，双肺呼吸音稍粗，无明显干湿性啰音，心率66次／分，律齐，未闻及杂音和心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。

【辅助检查】

门诊头颅MRI：两侧额颞顶叶、侧脑室旁及半卵圆中心区多发小梗死及缺血灶。部分性空蝶鞍。血尿便常规、凝血无异常。生化：血钾3.11mmol／L。心脏彩超：LAD 38mm，LVDd50mm，EF64%，各心腔大小及心内结构未见异常，左心室舒张功能减低。心电图检查见图1。

图1 心电图：窦性心律，左心室高电压

【初步诊断】

继发性高血压，肾上腺腺瘤，腔隙性脑梗死。

【诊治过程】

予抗血小板、加用螺内酯降压治疗，患者症状改善，血压在130／80mmHg左右，出院长期门诊随诊，无特殊不适。

【最终确诊】

继发性高血压，肾上腺腺瘤，腔隙性脑梗死。

【误诊分析】

患者中年男性，高血压病史多年，血压波动较大，联合使用多种降压药物后血压仍控制不好，需要考虑合并继发性因素，常见的有原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄，结合患者肾上腺腺瘤病史，诊断考虑高血压合并肾上腺腺瘤。

【相关最新指南及诊治进展】

继发性高血压有明确的病因，治疗方法与原发性者完全不同。临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部闻及粗糙的血管杂音，近期有明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好，但近期内又明显升高；④急进性和恶性高血压患者。

肾上腺是体内重要的内分泌器官，因为其位置与肾脏关系密切，手术处理在传统上由泌尿外科负责。肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类，前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。常见疾病有皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤，可引起相关临床症状，肾上腺腺瘤中常见的引起继发性高血压的是原发性醛固酮增多症，对所有诊断原发性醛固酮增多症的患者均应做肾上腺CT扫描以鉴别其亚型分类及定位，并除外肾上腺皮质癌。原发性醛固酮增多症确诊后，如选择手术治疗，则需鉴别是单侧或双侧肾上腺病变，如确诊为单侧醛固酮瘤或单侧肾上腺增生，则应行腹腔镜单侧肾上腺切除术。如患者不能手术或为双侧肾上腺增生，则用盐皮质激素受体拮抗剂治疗，螺内酯作为一线用药。

（环球医学编辑：常路）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：29-32
出版：人民卫生出版社