79岁老爷爷，发现血压升高多年，外院就诊诊断“高血压”，给予多种降压药物（包括CCB类、ACEI类、利尿剂）治疗，但降压效果欠佳，症状反复，血压未达标，原因为何？

【病例介绍】

患者男性，79岁，因“发现血压升高40年，气促8年，加重3天”于2013年2月18日入院。患者40年前体检发现血压高，心电图示“左室高电压”，后诊断“高血压”但未规则服药，仅于血压升高时服用“尼群地平”。20年前起规律服用“氨氯地平”，血压140～150/70～90mmHg。8年前因血压控制欠佳且出现上3层楼梯气促，最高血压180/110mmHg，降压方案调整为“氨氯地平、缬沙坦、螺内酯、呋塞米”，血压100～160/60～90mmHg。无阵发性头痛、心悸、出汗、脸色苍白等。4年前在外院查冠状动脉造影示“未达到冠状动脉粥样硬化性心脏病标准”。3天前，无明显诱因出现气促加剧，时有胸闷不适，自测血压180/110mmHg，休息后无明显缓解，门诊测血压180/100mmHg，心电图示“左室高电压”，以“高血压、高血压性心脏病”入院。起病以来，饮食、精神、睡眠佳，大便正常，体重无明显下降，夜尿1～2次。

既往史：有“2型糖尿病、双侧额顶叶多发腔梗、甲状腺功能减退症、前列腺增生、空肠平滑肌瘤切除术后、胆囊切除术后、阑尾切除术后”等病史，无吸烟、酗酒史，个人史、家族史无特殊。

入院查体：体重84kg，身高170cm，腰围91cm。BMI 29.07kg/m²。T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 160/90mmHg，神志清，步行入院。浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。无满月脸、水牛背。颈软，颈静脉无怒张。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音清，双下肺闻及少许湿啰音，未闻及明显干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐。上腹正中偏右可见一竖形陈旧性手术瘢痕，约20cm。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。膝腱反射正常，巴氏征阴性。

辅助检查：

血生化：甘油三酯1.18mmol/L，胆固醇4.84mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.52mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.69mmol/L，血尿酸450μmol/L，肝肾功能正常。

NT-proBNP：56pg/ml。

糖化血红蛋白：6.2%。

超敏C反应蛋白：＜0.20mg/L。

甲状腺功能：正常。

24小时尿尿酸：3618μmol/24h（1490～4460μmol/24h）。

心电图：ST段改变。

超声心动图：室间隔增厚伴左室舒张功能减退（LVED 45.7mm，LVES 29.6mm，LVPW 9.5mm，IVS 11.5mm，EF 64.6%，LVM 195.7g）。

颈部血管彩超：右侧颈动脉内中膜增厚。

腹部B超：右肾囊肿，左肾结石，腹主动脉粥样硬化。

头颅、肾上腺MR：双侧额顶叶多发腔梗及缺血灶；脑萎缩、动脉硬化性脑白质改变；双侧肾上腺增粗，考虑良性增生；右肾多发囊肿。

冠状动脉CTA：右冠状动脉近中段轻度狭窄伴钙化斑及软斑（约狭窄10%～30%）。左前降支近段轻～中度狭窄伴钙化斑及软斑块（约狭窄30%～60%）。

肺功能：①轻度限制性通气功能障碍；②小气道明显阻塞性病变；③弥散功能轻度减退；④气道阻力基本正常。

动脉弹性功能监测无明显异常。

患者诉近年来出现坐位及站位时血压明显高于卧位20～30mmHg，伴有头晕症状。住院期间立卧位血压监测结果见表1，发现患者体位由卧位变换为立位时血压值迅速升高。

表1 患者血压水平（选取治疗方案调整前1周及治疗方案调整后2周记录）

注：①加用美托洛尔、停利尿剂；②加用多沙唑嗪

为进一步鉴别诊断，进行了如下的检查：

血皮质醇（8：00）：405.84nmol/L。

醛固酮（卧位）：103.73pg/ml；醛固酮（站立2小时）：566.74pg/ml；24小时尿醛固酮17.13μg/24h。

肾素活性：2830pg/（ml•h）［正常值：560～2800pg/（ml•h）　］。

血管紧张素Ⅱ测定：76.23pg/ml（正常值：29.0～71.6pg/ml）。

尿VMA：阴性。

诊断：1.高血压直立性高血压；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.2型糖尿病；4.双侧额顶叶多发腔隙性脑梗死；5.双侧肾上腺良性增生；6.甲状腺功能减退症；7.脂肪肝；8.右肾囊肿；9.左肾结石；10.前列腺增生；11.腹主动脉粥样硬化；12.空肠平滑肌瘤切除术后；13.胆囊切除术后；14.阑尾切除术后；15.老年肺气肿。

诊治经过：患者由卧位变换为直立体位后收缩压升高≥20mmHg（最高相差30mmHg），舒张压升高≥10mmHg（最高相差20mmHg），根据患者的临床表现，肾素活性基本正常、结合其他指标和肾上腺素MR等结果，排除嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和库欣综合征，故考虑为直立性高血压。给予调整降压方案，停用利尿剂，加用α-受体阻滞剂甲磺酸多沙唑嗪（4mg每天1次）及琥珀酸美托洛尔（23.75mg每天1次）治疗。降压方案调整10天后血压降至目标水平（降压方案调整前后动态血压结果见表2和表3），患者症状明显好转，无明显气促，体位变换时从卧位到立位也无头晕，卧立位血压逐渐基本相同。

表2 降压方案调整前24小时动态血压

表3 降压方案调整后24小时动态血压

降压方案调整前Holter：窦性心动过缓，偶发房性期前收缩，室性期前收缩1次，ST段压低，T波低平或倒置。平均心率55次/分。

降压方案调整后Holter：窦性心律、偶发房性期前收缩（有时成对出现）、ST段低平，T波低平，平均心率63次/分。

随访：出院后随访至今，血压达标，卧立位血压无明显差别，无头晕气促等症状。坚持服用氨氯地平、缬沙坦、甲磺酸多沙唑嗪、美托洛尔、阿司匹林、左甲状腺素片、阿托伐他汀、格列奇特、罗格列酮等药物。

【病例讨论】

临床上，老年患者直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）比较常见，由于其与晕厥、心脑血管事件以及靶器官损害密切相关［1］，也备受关注和重视，临床医师比较熟悉。但直立性高血压（orthostatic hypertension，OHT）是一种重要但被重视程度不够的临床现象，尤其多见于老年高血压及超杓型高血压患者，根据国外报道，直立性高血压占高血压人群的10%左右。

目前OHT的诊断标准尚未完全统一，目前对于OHT的定义多数为卧位改为直立位后短时间内血压升高的情况；可伴有去甲肾上腺素、血管加压素、肾素活性增高［2］。多数认可的方法和标准如下：卧位改为直立位后3分钟，收缩压升高≥20mmHg，或（和）舒张压升高≥10mmHg［3］（血压增幅法）。

OHT发病机制尚未明，可能与以下机制有关［4］：站立后下肢静脉容量增加，回心血量减少，心脏排出量减少，反射性引起交感神经激活，全身小血管挛缩以增加回心血量，过度的升压反应导致了直立性高血压。发病早期，患者仅立位血压偏高，而卧位血压常正常或仅稍有升高，随着病程的延长，交感神经持续激活，全身小血管处于持续挛缩状态，最终导致卧位血压的升高。目前认为OHT的发生过程可能与自主神经功能障碍及交感神经过度激活有关，因此，药物治疗方面，主要应用α-受体阻滞剂及β-受体阻滞剂降低交感神经活性［5］，减少小血管挛缩，从而降低立位血压。而利尿剂的使用会使有效循环血量减少，进一步加剧交感神经激活，故针对直立性高血压的治疗不宜使用利尿剂［6］。

本患者发现血压升高多年，外院就诊诊断“高血压”，给予多种降压药物（包括CCB类、ACEI类、利尿剂）治疗，但降压效果欠佳，症状反复，血压未达标。此次入院后，通过对患者日常血压的监测，发现患者卧位变换为立位时，血压升高＞20/10mmHg，结合肾素活性稍有增高，OHT诊断可成立；结合影像学及血液学检查，排除了嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等诊断。针对该疾病的病理生理机制，给予α、β-受体阻滞剂，停用利尿剂。降压方案调整后，患者血压逐渐达标，卧立位血压无明显差异。出院后随访至今，血压达标，卧立位血压无明显差别，无头晕气促等症状。也证明了我们的诊断。

【专家点评】

洪华山（福建医科大学附属协和医院老年病科教授）

这是一例典型的OHT，临床上经常注意老年直立性低血压，而OHT常被忽视。本例在外院长期诊疗（根据病史至少4年），并没有得到正确的诊断和治疗，需要引起临床特别是老年科和年轻医师的注意和重视。通过我们对患者病史的详细追问，找到了患者易被忽略的血压波动特点，每天进行不同体位下准确测量，并通过实验室及影像学检查排除了常见的继发性高血压，得到正确诊断和治疗，获得满意的治疗效果。再次证明临床基本功在当今老年医学中仍然具有不可替代和超越的地位。

根据本例的诊疗经过，有以下2点需要提出：

1.卧立位血压测量的重要性

国外文献报道，OHT占高血压人群的10%，但在国内，对此病认识程度不够，真正对入院或门诊的老年患者进行卧立位血压测定非常少。实际检出率并不高；漏诊比较多。因此，临床医师特别是老年科医师，对经过多种药物降压效果不佳或体位变化时有症状的高血压患者应进行卧立位血压测定，明确是否存在直立性高血压。

2.OHT降压药物的正确选择

目前高血压指南或老年高血压专家共识均推荐ACEI、ARB、CCB、β-受体阻滞剂和利尿剂为常用的降压药，一般未包括α-受体阻滞剂，而近年来β-受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受到质疑和争议。OHT患者（如本例），临床上宜选用α、β-受体阻滞剂，而不能使用利尿剂进行降压。因OHT患者，利尿剂非但不能降血压，反而可引起交感神经反射的更加激活，导致血压进一步升高。

综上，临床上医师应提高对直立性高血压的认识，老年高血压患者对降压药疗效欠佳或体位变化时有症状的患者要进行卧立位高血压的测定，以确定或排除直立性高血压或低血压，以选择正确的药物治疗。

参考文献

1.Shiboa C，Biaggioni I.Orthostatic hypotension and cardiovascular risk.Hypertension，2010，56（6）：1042-1044.
2.Kario K，Eguchi K，Hoshide S，et al.U-curve relationship between orthostatic blood pressure change and silent cerebrovascular disease in elderly hypertensives：orthostatic hypertension as a new cardiovascular risk factor.JACC，2002，40（1）：133-41.
3.胡伟通，苏海.体位性高血压值得关注.中华高血压杂志，2011，19（9）：803-804.
4.Streeten DH，Auchincloss JH，Anderson GH，et al.Orthostatic hypertension.Pathogenetic studies.Hypertension.1985，7（2）：196-203.
5.RaffaiG，Mészáros M，KollaiM，etal.Experimental orthostasis elicits sustained hypertension，which can be prevented by sympathetic blockade in the rat.Journal of cardiovascular pharmacology，2005，45（4）：354-361.
6.Fan X H，Wang Y，Sun K，et al.Disorders of orthoststic blood pressure response are associated with cardiovascular disease and largetorgan damage in hypertensive patients.Am JHypertens，2010，23（8）：829-837.

宋昱　洪华山　李必强　黄慧玲　石艳清

（环球医学编辑：常路）
 

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
页码：82-86
出版：人民卫生出版社