37岁男性，既往体健，吸烟史20年，因突发胸痛1小时入急诊就诊，查心电图提示窦性心律，该患者可能是……

一般情况：男，37岁，汉族，工人。

主诉：突发胸痛1小时。

病史摘要：患者1小时前乘电梯时突发胸痛，位于心前区胸骨后，呈压榨性疼痛，无放射痛，手掌大小，伴大汗淋漓、脸色苍白，恶心、呕吐1次。家人将其急送至笔者医院急诊就诊，查心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。既往体健，吸烟史20年，每天20～40支，间断饮酒。

初步诊断：急性下壁心肌梗死。

诊治过程：急诊行冠状动脉造影提示左主干、前降支未见明显狭窄，回旋支急性闭塞，右冠状动脉近中段90%狭窄，左心室后支开口急性闭塞，于回旋支远端、近端各植入支架1枚，左心室后支植入支架1枚，右冠状动脉中段植入支架1枚。术后患者胸痛缓解，予冠心病二级预防，门诊随访，并对患者进行戒烟教育，患者拒绝服用戒烟药物，定期对其进行电话、门诊随访，患者戒烟成功。

讨论：吸烟是所有CVD的高危因素。吸烟者的冠心病、卒中和周围动脉疾病的发病率均高于不吸烟者。缺血性心脏病是吸烟所导致的CVD中死亡人数最多的疾病。随着吸烟时间的延长，冠心病（包括急性心肌梗死、缺血性心脏病和心绞痛）的发生风险也持续升高。在35～39岁的吸烟者中，男性和女性发生非致死性AMI的相对风险分别为4.9（95%CI3.9～6.1）和5.5（95%CI3.2～8.7）。此相对风险和吸烟存在剂量相关关系，并随着吸烟者年龄的增大而下降（老年人群的基线CVD风险较年轻人高）。年轻人群的相对风险最高，突出了本组人群的戒烟问题。与不吸烟者相比，吸烟者的猝死风险更高（尤其是正在服用口服避孕药的女性）、冠状动脉搭桥术后再缺血和急性心肌梗死后的再梗死发生率也更高。

戒烟可经济有效地降低心脏疾病的发病率和死亡率。在所有的吸烟者，70%有戒烟的想法，但每年只有不到5%的人成功戒烟。然而，接受辅助治疗的吸烟者（行为治疗、药物治疗或联合治疗）在戒烟后6个月仍保持20%左右的成功率。与饮食控制、运动或节制饮酒相比，患者能否接受戒烟的建议与他们是否满意和信任他们的医师有着更密切的关系。

戒烟可被同时视为CVD的一级和二级预防措施，它不仅可预防CVD的发生，还可使已患此类疾病的吸烟者获益。和持续吸烟者相比，既往吸烟但已戒烟的CABG患者生存率较高，需要血运重建的风险较低。在吸烟的心力衰竭患者中，戒烟者的死亡率可较不戒烟者降低30%，优于或不差于服用β受体阻滞剂（34%）、醛固酮拮抗剂（30%），或血管紧张素转换酶抑制剂（19%）等治疗措施。内科医师可以采取很多方式来帮助吸烟者戒烟。即使是非常简短的引导（少于3分钟）也可增加70%的戒烟成功率。

除了一些偶尔吸烟或吸烟较少的人，所有打算戒烟的吸烟者均应接受药物治疗。美国FDA批准用于戒烟的治疗药物包括5种尼古丁替代（NRT）药物和安非他酮缓释剂。尽管近期发生的心肌梗死（2周内）、严重心律失常和恶化性心绞痛是NRT的禁忌证，但一般来说，CVD并不是药物戒烟的禁忌。不过，无论患者是否接受药物治疗，均应接受行为辅导治疗。

尽管大量的证据表明对吸烟者进行常规筛查和治疗是高度经济有效的，但是仍然有许多医院和心血管医师并未开展这一工作，这是医疗工作中的一大缺失。临床医师面对的真正挑战是使戒烟的知识融入每一级医疗保障系统的工作中，并使治疗烟草成瘾像监测血压和治疗高血压一样普遍。

（环球医学编辑：余霞霞）
 

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：206-208
出版：人民卫生出版社