70岁老年男性患者发现血压升高1年半，加重伴头晕3天。入院时心电图提示窦性心律，考虑头晕主要系血压高导致，但心电图却另有发现……

【一般情况】

男，70岁，退休，汉族。

【主诉】

发现血压升高1年半，加重伴头晕3天。

【病史摘要】

患者1年半前体检发现血压偏高，最高160／100mmHg，当时无症状，未予重视，平时监测血压均波动于正常范围，未服药治疗。近1年来有视物模糊、重影，未就诊。3天前开始疲劳后出现头晕，自觉头顶部紧箍感，无头痛、恶心、呕吐。多次测量血压偏高。至笔者医院心脏科门诊就诊，测量血压154／87mmHg，心电图提示不完全性右束支传导阻滞，V5～V6导联ST段压低约0.2mV。发病以来患者活动耐量可，睡眠、食欲、大小便正常，体重无明显增减。抽烟45年，每日20支，母亲有高血压病史。

【查体】

BP165／92mmHg，神清，颈无抵抗，心界不大，心率66次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

【辅助检查】

图1 入院前心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，V5～V6导联ST段压低约0.2mV

动态心电图：窦性心律，二度房室传导阻滞，部分呈2∶1至4∶1传导，最长RR间期4.5秒，停用美托洛尔后复查心电图提示窦性心动过缓，心率58次／分。复查动态心电图提示窦性心律，平均心率71次／分，二度房室传导阻滞，部分2∶1传导。动态血压：24小时平均血压133／73mmHg，心脏彩超：左心室舒张功能减退。头颅MRI示多发小梗死及缺血灶，部分性空蝶鞍。冠状动脉CT：LM管壁见混合性斑块，管腔狭窄约30%。LAD近、中段可见偏心性软斑块，局部管腔狭窄约60%；末段可见钙化性斑块，管腔狭窄约50%。RCA第一屈膝部可见混合性斑块，管腔狭窄约30%；第二屈膝部可见偏心性软斑块，管腔狭窄约50%，中段管壁见条状钙化性斑块，管腔狭窄约20%。双肺中央型肺气肿。

【最终确诊】

高血压2级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心律失常、高度房室传导阻滞。

【诊治过程】

入院后给予降压、扩张冠状动脉、调脂、稳定斑块等治疗，患者病情平稳，血压控制于正常范围，患者有高度房室传导阻滞，建议安装起搏器，患者及家属表示暂不安装，随访患者无症状，无特殊处理。

【讨论】

该患者为70岁老年男性，入院诊断为高血压2级（极高危）、冠心病、心绞痛。该患者入院后予冠心病二级预防治疗。入院时心电图提示不完全性右束支传导阻滞，V5～V6导联ST段压低约0.2mV。根据冠心病治疗规范，患者需服用β受体阻滞剂，给予美托洛尔47.5mg，每日1次口服后查24小时动态心电图出现高度房室传导阻滞，伴长RR间期4.5秒1次，停用后仍有间断高度房室传导阻滞，但无长RR间期。建议患者安装永久起搏器后服用β受体阻滞剂治疗，患者表示拒绝，鉴于患者无症状，遂门诊定期复查心电图及动态心电图，未再有房室传导阻滞。

本病例出现老年人用药安全的问题。患者主诉头晕，入院时心电图提示窦性心律，心率66次／分，未发现房室传导阻滞，考虑头晕主要系血压高导致。给予美托洛尔47.5mg，每日1次，出现高度房室传导阻滞伴长RR间期，停用后仍有间断高度房室传导阻滞，根据患者病情演变过程，考虑患者原先即有房室传导阻滞，提示应注意老年人在使用减慢心率的药物时需关注其可能存在的窦性心动过缓或房室传导阻滞，与年轻患者相比，更需从小剂量起用，密切观察症状的同时逐渐加量，定期复查动态心电图。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：209-211
出版：人民卫生出版社