56岁男性，头晕2个月，多于精神紧张、情绪激动后发生，未重视，未服药治疗，结果高血压2级、高危！

赵先生，56岁。

主观资料

问题1：

头晕2个月。患者2个月前工作紧张及劳累后出现头晕，为头部昏沉感、伴头重脚轻，程度不重，持续数小时，可逐渐减轻，无眩晕，无发热头痛，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、视物不清，无肢体活动、言语障碍，无胸闷胸痛，无水肿，就诊于当地医院，测血压“150/90mmHg”，当时未重视，未服药治疗。2个月来上述症状反复发作，性质基本同前，多于精神紧张、情绪激动后发生，日常活动无明显受限，多次测血压大于“140/90mmHg”，血压最高“160/95mmHg”，未服用降压药。

问题2：

确诊“血脂异常”4年，间断服用“阿托伐他汀钙片”，未定期检测血脂。

其他：既往体健，未发现其他慢性病。抽烟20余年，平均每日20支。饮酒20余年，平均每日2两白酒，无运动。父亲有高血压。

客观资料

体格检查：体温36.5℃，呼吸16次/分，脉搏78次/分，血压150/90mmHg，腹围92cm；神清，双肺呼吸音清，未及啰音；心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，腹部未闻及血管杂音；双下肢不肿，四肢肌力5级，病理征未引出。

通过病史询问及体格检查，考虑患者“高血压”，安排以下社区卫生服务中心可进行的辅助检查，结果如下：

（1）肝肾功能、电解质、空腹血糖：未见明显异常。

（2）血脂：LDL 3.44mmol/L，HDL 1.49mmol/L，TC 6.02mmol/L，TG 1.42mmol/L。

（3）尿常规：尿蛋白（-）。

（4）心电图：窦性心律，电轴左偏。

综合评估

1.诊断

（1）高血压2级、高危：

患者不同日多次血压测定大于140/90mmHg，血压最高160/95mmHg，有高血压家族史，诊断高血压2级；患者同时合并血脂异常、吸烟、腹围增大等危险因素，考虑分层为高危。

（2）血脂异常：根据血脂检查指标诊断明确。

2.病情评价

患者同时合并高血压和血脂异常，需警惕血管并发症，建议规律服药，强化非药物治疗，定期监测血压，评估心、脑、肾、眼底等靶器官情况。

处置计划

1.进一步检查计划同型半胱氨酸、尿微量白蛋白测定、动态血压监测、心脏超声、颈动脉超声、下肢血管超声、肾脏超声、胸片、检眼镜检查（有条件的机构或转诊上级医院）。

2.予降压对症治疗，建议厄贝沙坦片150mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qn。

3.非药物治疗低盐低脂饮食（每天食盐≤6g）、戒烟、限酒、规律运动、控制体重、保持心理平衡等。

4.规律监测血压，根据监测结果及时调整降压方案。因患者服用他汀类药物，建议定期复查血脂、肝功能，评估疗效，指导进一步治疗。

5.转诊指征

（1）血压控制后仍头晕者。

（2）疑似继发性高血压引起的头晕。

（3）疑似其他疾病引起的头晕。

重要提示：

（1）部分老年人头晕由亚临床甲状腺功能减退引起，甚至为主要临床表现，需警惕。

（2）在老年人头晕的诊断流程中，听力学检查为必要的辅助检查，面对难治性或顽固性头晕患者，前庭功能检查为补充性辅助检查。

（黄凯）

（环球医学编辑：常路）

来源：《全科医生基层实践》
作者：杜雪平 席彪
页码：46-47
出版：人民卫生出版社