88岁男性患多种心脑血管疾病，因加重入院治疗。诊治过程中服用酒石酸唑吡坦片，1小时后呼之不应。次日清晨患者神志清楚，精神状态良好。经动态观察，停药后未再出现类似症状，原来是……

【一般情况】

男，88岁，退休，汉族。

【主诉】

发作性心悸30余年，加重1周。

【病史摘要】

患者30年前无明显诱因下出现心悸，曾就诊于外院，诊断为冠心病、心房纤颤、高血压，长期口服地高辛、美托洛尔、阿司匹林、厄贝沙坦、氢氯噻嗪治疗，1周前患者再次出现心悸，以活动后明显，持续约1小时左右，休息后缓解欠佳，伴有双下肢水肿，为求进一步诊治来笔者医院就诊。发病以来睡眠欠佳，大小便正常。有高血压病史30年，目前服用厄贝沙坦、氢氯噻嗪、美托洛尔。前列腺增生病史数十年，服用盐酸坦索罗辛。发现尿酸升高1年。陈旧性肺结核病史50余年。

【查体】

BP212／95mmHg，神志清楚，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心尖搏动正常，心率75次／分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢中度凹陷性水肿。

【辅助检查】

血常规、凝血功能、甲状腺功能、心肌酶、肌钙蛋白T、血沉、感染免疫、肿瘤标志物均无明显异常。头颅CT：多发腔隙性梗死灶，考虑陈旧性病变可能。心脏彩色多普勒：LAD53mm，LVDd56mm，EF54%，双心房增大，左心室增大；升主动脉稍宽；室间隔稍厚，运动幅度低平；左心功能略低；彩色血流显示主动脉瓣少量反流，二尖瓣、三尖瓣少量反流。

【初步诊断】

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、心功能Ⅲ级，高血压3级（极高危）、前列腺增生、陈旧性肺结核。

【诊治过程】

入院当晚因患者睡眠障碍，于20点服用酒石酸唑吡坦片10mg，1小时后呼之不应，当时无双目凝视、口角歪斜，无二便失禁，心率、脉搏、血压平稳。急查头颅CT未见急性脑血管意外征象，约20分钟后患者意识恢复，呈嗜睡状态。请神经内科会诊考虑短暂性脑缺血发作不能排除，建议停用酒石酸唑吡坦片，动态观察神志、瞳孔情况。第2日清晨患者神志清楚，精神状态良好，经动态观察，停药后未再出现类似症状，考虑药物影响。

【最终确诊】

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、心功能Ⅲ级，高血压3级（极高危）、周围动脉粥样硬化、多发性腔隙性梗死、低钾血症、前列腺增生、陈旧性肺结核。

【误诊分析】

老年患者，有高血压、冠心病、心房颤动、脑梗死等多种心脑血管疾病，突发夜间嗜睡，多考虑脑血管意外，头颅CT可以发现脑出血等情况，但新发脑梗死往往短时间内头颅CT很难有影像学改变，需要行MRI检查，同时患者无特殊神经系统定位体征，需要考虑TIA可能，次日观察患者临床表现，较服用酒石酸唑吡坦片前无异常改变，停药后患者未再出现上述症状，结合该药物相关说明，考虑患者症状是服用酒石酸唑吡坦片所致。

【相关最新指南及诊治进展】

酒石酸唑吡坦片是一种咪唑并吡啶类镇静催眠药，本品可影响中枢神经系统γ‐氨基丁酸受体，以及结合氯离子复合物的苯二氮类受体。在常用剂量下，白天镇静作用较弱，对精神运动、智能测定影响较小。很少引起记忆力障碍，本品在肝内代谢灭活。在健康人中的研究表明，口服吸收快，起效短，约为20～30分钟，使患者入睡迅速。因此要求患者在卧床前服用。70岁以上患者血药峰浓度约增加50%。肝功能不全患者的血浆峰浓度为健康人的2倍。本品的半减期平均为2.4小时，60岁以上的老年人半衰期稍有延长。肝硬化患者半衰期可延长至99小时，应减量服用。老年患者及肝功能不全患者中，本品有血浆峰浓度高、半衰期延长的特点，故对此类患者需要注意减少剂量。因此临床在使用酒石酸唑吡坦片时，宜从小剂量开始，老年人尤其应该注意。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：230-232
出版：人民卫生出版社