27岁男性，突发双下肢无力10分钟，家人呼叫“120”将其送至医院急诊就诊。查电解质和甲状腺彩超发现病因，该患者可能患有……

【一般情况】

男，27岁，工人，汉族。

【主诉】

突发双下肢无力10分钟。

【病史摘要】

患者于今日凌晨0：20许睡眠中醒来，从床上坐起后蹲坐于地，自觉双下肢乏力明显，无法站立，家人呼叫“120”将其送至笔者医院急诊就诊。急查电解质提示血钾2.89mmol／L，予补钾治疗1小时后患者下肢无力症状稍缓解。既往体健，无类似发作。

【查体】

神清，精神一般，消瘦，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率98次／分，律齐，心音亢进，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双下肢肌力1级，肌张力正常。

【辅助检查】

急诊电解质：血钾2.89mmol／L。补钾后复查血钾3.3mmol／L。尿便常规、肝肾功能、凝血、血糖、血脂正常。血常规：白细胞3.27×109／L，Hb123g／L。甲状腺功能：FT38﹒67pg／ml，FT44﹒56ng／ml，T35﹒61nmol／L，T421μg／dl，TSH0.016μIU／ml。甲状腺彩超提示右侧甲状腺结节。心脏彩超未见异常。

【初步诊断】

甲状腺功能亢进症，低钾性周期性瘫痪。

【诊治过程】

予甲巯咪唑抗甲状腺功能亢进，普萘洛尔控制心室率，补钾治疗，门诊随访6个月，患者甲状腺功能明显改善，未再发作低钾血症。

【讨论】

甲状腺功能亢进性周期性瘫痪可见于多结节性毒性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎或使用过量甲状腺素患者。本病以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛或肌僵硬感，双下肢易受累。严重时所有的骨骼肌，包括呼吸肌均陷入麻痹。多见于青年男性，劳累、进食高钠或富含碳水化合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病是甲状腺功能亢进患者较为常见的神经、肌肉合并症，有时甚至是甲状腺功能亢进患者的主要症状和就诊原因，本例患者即以该症状为首发症状就诊，既往未有类似发作，也没有甲状腺功能亢进症的诊断。
甲状腺功能亢进并周期性瘫痪的病因和发病机制目前还不清楚，可能与以下因素有关：①钾代谢与分布异常：甲状腺功能亢进性周期性瘫痪发作时往往伴有低钾血症，而尿钾并不增加，用钾盐治疗后症状可以缓解。因此，有学者认为本病是由于钾的代谢与分布异常所致。当高糖饮食、注射胰岛素或因精神紧张致交感神经兴奋、肾上腺髓质激素和甲状腺激素分泌增加时，糖的利用加速，并促进Na＋‐K＋‐ATP酶活性增加，使K＋转运到细胞内，致血钾降低。另外，甲状腺功能亢进时自主神经功能紊乱，醛固酮、胰岛素分泌增多，组织对儿茶酚胺的敏感性增强，加速钾的利用，也是导致低血钾的原因。②免疫因素：甲状腺功能亢进是一种自身免疫性疾病，周期性瘫痪也与免疫因素有关。故有人认为甲状腺功能亢进和周期性瘫痪是自身免疫性疾病的两个不同方面的表现。细胞内外液钾含量比例与个体对钾缺乏的敏感性可能影响临床症状。此类患者血中长效甲状腺刺激素等增高，T3、T4增高可使钾降低。因此，低血钾的发生与甲状腺激素的合成和释放过多有关，多数学者认为甲状腺功能亢进性周期性瘫痪的发作是由于甲状腺功能亢进患者糖负荷或饱餐后血糖水平升高，糖氧化分解利用加快，促使细胞外K＋迅速转移至细胞内，使血钾分布异常。所以临床表现与血钾含量相平行。③神经调节：甲状腺功能亢进时大脑皮质对下视丘的调节功能减弱，致下视丘功能紊乱，发生低钾伴有自主神经功能紊乱的临床症状和体征。④精神因素：正常情况下，体内钾总量的98%存在于细胞内。在某种情况下，细胞内K＋外移或细胞外K＋移向细胞内，使细胞内外钾浓度发生改变，造成高血钾或低血钾，并由此产生一系列临床症状。由于情绪紧张、交感神经兴奋、肾上腺激素和甲状腺激素大量释放，使血糖升高，从而诱发胰岛素水平上升。同时也由于中枢神经系统兴奋性增高，通过迷走神经促使胰岛素分泌增强，结果同样使糖代谢改变，导致钾分布异常。因此甲状腺功能亢进合并周期性瘫痪发作与精神因素也是密切相关的。

本病在补钾治疗后临床症状可完全消失，甲状腺功能亢进控制后周期性瘫痪不复发。因此诊断本病应根据：①有典型周期性瘫痪发作的临床表现，发作时伴有血钾降低。②有甲状腺功能亢进的高代谢症候群，T3、T4高于正常。③补钾治疗迅速有效。④甲状腺功能亢进控制后周期性瘫痪多数不复发。⑤排除其他疾病引起的低血钾、原发性醛固酮增多症、家族型周期性瘫痪、库欣综合征、类癌综合征、胸腺瘤等。

治疗原则

1﹒避免饱餐、寒冷、劳累、饮酒、高糖饮食及情绪激动等诱发因素。

2﹒补钾治疗甲状腺功能亢进性周期性瘫痪发作时国内普遍静脉补钾。有学者认为血钾3.0～3.5mmol／L者，静脉补钾浓度为0.3%，用0.9%氯化钠或5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加10%氯化钾15ml，速度为0.75g／h，第1天补钾4.5g，第2天补钾3g，同时口服氯化钾3g／d，血钾低于1.0g／h，第3天补钾2～3g，口服氯化钾3～6g／d。均行心电监护，根据心电图情况调整静脉补钾速度。有报道，口服氯化钾控释片方便，有胃肠道刺激性小、安全性高、口感舒适、高效及依从性高等优点，可作为甲状腺功能亢进补钾治疗的首选药。可使用氯化钾控释片1g，每日2次。

3﹒遇甲状腺功能亢进合并周期性瘫痪患者呼吸困难时，应常规行气管插管或气管切开，补钾速度不宜过快，以免并发心律失常，加重病情。

4﹒甲状腺素可引起受体亢进，进而导致低血钾，还可提高细胞膜Na＋‐K＋‐ATP酶的活性，使钾向细胞内转移增加，细胞外钾浓度降低。故β受体阻滞剂既可治疗甲状腺功能亢进，又可防止甲状腺功能亢进性周期性瘫痪的发作。

5﹒补镁治疗镁不仅能保持正常的细胞含量，且有保钾作用。

6﹒注意控制甲状腺功能亢进，补钾与抗甲状腺药物合用疗效好，周期性瘫痪复发较少。因此，周期性瘫痪急性期过后，控制甲状腺功能亢进是关键。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：244-247
出版：人民卫生出版社