30岁女性，3个月前诊断为系统性红斑狼疮（SLE），如今腹痛、不适、疲劳、双下肢水肿、低热，走楼梯气短，稀便（每天2～3次）数天。患者病情恶化，于入院第4天死于心脏停搏。肺组织真菌培养查见小克银汉真菌。患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，30岁。症状：腹痛、不适、疲劳、双下肢水肿、低热，走楼梯气短，稀便（每天2～3次）数天。既往史：3个月前诊断为系统性红斑狼疮（SLE）；有弥漫增生性肾小球肾炎、高血压、眼葡萄膜炎／视网膜炎。儿时接种卡介苗（BCG）。家族史：祖父患肺癌，父亲有糖尿病。药物史：曾用泼尼松、麦考酚酯控制SLE；甲氧苄啶／磺胺甲唑预防感染；利尿剂、β受体阻断药、血管舒张药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药联合用药控制高血压。体格检查：无异常。其他检查：胸片示双侧结节性浸润，无渗出。胸腹部CT示左下肺叶损伤（直径2.4cm）疑似空洞，伴左侧胸膜渗出。骨髓细胞学正常。患者病情恶化，于入院第4天死于心脏停搏。尸检左心室心肌坏死伴多处（包括左心室、乳头肌、左心房）黏附性血栓形成；双肺部分区域可见结节性硬化与坏死，伴双侧胸膜浆液性渗出；胃部发现局灶性溃疡；肾扩张伴明显变色；肺组织第一次真菌培养；阴性，第二次真菌培养萨布罗右旋糖琼脂（SDA）（Emmon’s式）、抑制性真菌琼脂（IMA）培养阳性（白色、松散、有灰色中心真菌生长），乳酚棉蓝染色后镜检，提示为典型灰色小克银汉真菌；含放线菌酮、氯霉素和庆大霉素的心脑混合琼脂（BHI）培养阴性。各器官组织（胃、心肌、小肠、肾、肺）病理切片均可见菌丝。血细菌培养阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 主要实验室检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：白细胞计数（WBC）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）减低；葡萄糖（GLU）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）增高；肌钙蛋白I（cTnI）和肌红蛋白（Mb）显著增高；纤维蛋白原（Fg）、结合珠蛋白（Hp）、D‐二聚体（DD）增高。尸检肺组织真菌培养阳性。

（2）如何解释上述异常结果？

答：患者有系统性红斑狼疮（SLE），而狼疮属自身免疫病，机体针对自身抗原可产生数种抗体，如抗核抗体、抗淋巴细胞抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体及抗磷脂抗体。这些自身抗体与相应抗原结合，激活补体，导致炎症反应。免疫复合物沉积可导致组织坏死。狼疮可累及皮肤、关节、肾、心和肺。

WBC、RBC、Hb、Hct减低考虑为自身免疫反应及真菌感染导致。GLU、Cr增高提示伴发糖尿病并有肾损伤。SLE狼疮现象临床症状易与弥漫性真菌病混淆，导致后者诊断困难。cTnI与Mb增高提示心肌损伤。Fg、Hp、DD增高可能为细菌或真菌感染引起的炎症反应。诊断初期，真菌培养帮助不大，组织学检查可提示真菌感染程度。本患者标本最终培养出的真菌为少见的小克银汉霉，属接合菌。

（3）患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是小克银汉引起的致命性弥漫真菌感染，导致继发于急性狼疮性心肌炎心力衰竭。各器官（胃、心肌、小肠、肾、肺）病理组织切片均可见明显菌丝。培养接合菌须将组织切成1～2mm的小片，然后轻微埋入琼脂。因为有隔真菌每个菌丝小隔都有细胞核和胞质，只有那些组织研磨未损伤的短菌丝可以存活。少隔（或无隔）真菌，细胞核和胞质可以在长菌丝中自由移动，当组织研磨时菌丝破坏，胞核和胞质就漏出来导致菌体死亡。原始肺组织来源于冰冻标本，取完整无损部分，小心切碎并接种到萨布罗右旋糖琼脂（SDA）（Emmon’s式），抑制性真菌琼脂（IMA），及含有放线菌酮、氯霉素和庆大霉素的心脑混合琼脂。平板置有氧培养箱29℃培养。两天后，每块SDA和IMA培养皿上可见白色、松散、有灰色中心的真菌生长。放线菌酮抑制接合菌生长，因此心脑混合琼脂平板上无菌生长。乳酚棉蓝染色后镜检提示为典型的灰色小克银汉真菌。

（陈小颖 顾怡 应春妹）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：284-287
出版：人民卫生出版社