65岁女性患者，既往于5年前行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理证实为浸润性导管癌。1个月无明显诱因出现胸闷、气促，近1周出现头晕、乏力、下肢水肿和少尿，门诊以高血压性心脏病、心力衰竭收入心内科。然而，心包引流液细胞学检查发现真正的病因……

【一般情况】

女，65岁。

【主诉】

胸闷、气促1个月。

【病史摘要】

患者近1个月无明显诱因出现胸闷、气促，近1周出现头晕、乏力、下肢水肿和少尿，门诊以高血压性心脏病、心力衰竭收入心内科。既往于5年前行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理证实为浸润性导管癌，并经CMF方案化疗6个疗程。

【查体】

血压150／100mmHg，口唇轻度发绀，颈静脉略怒张。心率115～120次／分，心浊音界增大，心音低钝且遥远。腹部无移动性浊音。双下肢轻度凹陷性水肿。

【辅助检查】

胸部X线片检查：双肺野未见转移性病灶，双侧肋膈角变钝，心影增大，心胸比为0.65。常规心电图见心律不齐，阵发性室性心动过速，ST‐T段轻度下移。心脏及胸、腹部彩超见心包积液，三尖瓣轻度反流；双侧胸腔积液；肝脏增大，肝下缘肋下1.0cm。

【初步诊断】

高血压性心脏病、心力衰竭。

【诊治过程】

给予强心、利尿等治疗，症状一度缓解。3天后上述症状再度出现并逐渐加重。进一步行胸部CT检查：双侧胸腔少量积液，心包积液，积液最深处2.5cm。遂在局麻下行心包穿刺置管引流术，持续引流出淡血性液体400ml，患者心力衰竭症状逐步缓解，心包引流液行细胞学检查，查到腺癌细胞。

【病情讨论】

心包转移癌是指其他部位的恶性肿瘤转移至心包膜的结果，是恶性肿瘤的全身性表现之一，通常与肺转移癌并存或略晚于肺转移癌。常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤。心包转移癌的主要病理过程是肿瘤侵及心包，多为粟粒状散在癌结节，阻塞心包的淋巴回流，导致心包内血性或浆液性渗出，其发展极为迅速，可产生急性或亚急性心脏压塞，易被误诊为右心衰竭。本例误诊的主要原因是当胸部X线检查后未见到肺转移病灶，加之患者有高血压病史，强心、利尿可使病情暂时好转等特点，误将心包积液认作心力衰竭。待心包引流后才明确诊断。对于恶性肿瘤所致心包积液，需与下列引起体静脉淤血的原因相鉴别：①基础心脏病所致右心功能不全或多柔比星心脏毒性反应；②上腔静脉阻塞综合征；③肝脏肿瘤所致门脉高压；④微血管性肿瘤肺扩散所致继发性肺动脉高压。当心包积液未能明确积液性质时，尽早行心包穿刺细胞学检查是避免误诊的可靠方法。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：255-257
出版：人民卫生出版社