70岁男性，既往有高血压病史5年，有2型糖尿病3年。4天前无明显诱因下出现腹泻，2天前患者出现心悸不适，门诊查心电图，提示室上性心动过速。经查体及辅助检查，该患者最终确诊为……

【一般情况】

男，70岁，退休，汉族。

【主诉】

腹泻4天，阵发性心悸2天。

【病史摘要】

患者4天前无明显诱因下出现腹泻，每日2～3次，为黄色稀水样便，量多，来笔者医院门诊就诊，给予保护胃黏膜、头孢地尼口服治疗，腹泻未见好转，饮食不佳，伴尿量减少。2天前患者出现心悸不适，无胸闷、胸痛，门诊查心电图示室上性心动过速，心率170次／分，ST段改变，T波倒置。既往有高血压病史5年，最高血压160／70mmHg，一直口服厄贝沙坦150mg，每日3次，血压控制可。有2型糖尿病3年，一直口服瑞格列奈1mg，每日1次，空腹血糖在7.6mmol／L左右。

【查体】

BP142／70mmHg，神清，精神不佳，轻度脱水貌，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音、哮鸣音，无胸膜摩擦音，HR 172次／分，心律齐，心音有力，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

【辅助检查】

CRP86mg／L。尿常规：尿糖＋。生化：血钾2.17mmol／L。肝肾功能正常。空腹血糖7.43mmol／L。NT‐pro BNP2317pg／ml，尿MA／CRE77.168mg／g，随机尿微量白蛋白66094.9μg／L，随机尿β2微球蛋白220.7mg／L。糖化血红蛋白6.7%。治疗后复查NT‐pro BNP432pg／ml。下肢动脉彩超：双侧下肢动脉多发斑块形成。颈动脉彩超：右侧颈总动脉斑块形成；左侧颈内动脉斑块形成。大便一般细菌培养、沙门菌、志贺菌培养以及霍乱弧菌培养均未见异常。心电图检查见图1和图2。动态心电图：总心搏数96338次，平均心率70次／分，窦性心律，偶发房性期前收缩，偶伴成对及短阵房性心动过速，偶发室性期前收缩，预激综合征。动态血压：24小时平均血压155／79mmHg，白天平均155／79mmHg，夜晚平均156／77mmHg。

图1 入院心电图：阵发性室上性心动过速

图2 复查心电图：窦性心律，ST‐T异常

【初步诊断】

阵发性心动过速，腹泻待查：感染性腹泻？分泌性腹泻？高血压2级（极高危）、2型糖尿病、低钾血症。

【诊治过程】

予补液、维持电解质平衡、抗感染、营养心肌、改善循环、保护胃黏膜、稳定斑块等对症支持治疗，其预激综合征伴发室上性心动过速，建议其至外院行射频消融手术。现患者病情好转，办理出院。

【最终确诊】

阵发性心动过速、腹泻、高血压2级（极高危）、2型糖尿病、低钾血症、脂肪肝。

【讨论】

患者有阵发性心悸的症状，心室率在170次／分左右，属于快速性心律失常，需要考虑窦性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速、快速型房扑和心房颤动，以及室性心动过速等，从心电图以及动态心电图上可以进行相应的鉴别。

患者因大量腹泻稀水样物质，每日1000ml左右，体液丢失过多，血容量减少，血钾大量排出，导致电解质紊乱，出现低钾血症，从而引发较严重的心律失常：阵发性心动过速、偶发心房扑动伴快速心室率。经过补液、补足血容量，并持续补钾、补镁后患者自行转复为窦性心律，心室率85次／分。未使用任何抗心律失常药物。复查心电图提示预激综合征。询问病史，患者否认既往阵发性室上性心动过速病史。因此，对于老年患者，伴发腹泻、呕吐、不能进食等可能影响电解质平衡的疾病时可导致心电生理紊乱，从而诱发严重心律失常。对于这类患者，首先应密切关注电解质状况，纠正电解质紊乱，而非使用抗心律失常药物，因在电解质紊乱的内环境下抗心律失常药物反而可能会发生其致心律失常作用。

【相关最新指南及诊治进展】

电解质紊乱主要影响心肌动作电位，对心肌应激性及传导性也有影响，严重电解质紊乱可致激动起源异常、传导异常、心脏停搏、室颤。临床上电解质紊乱引起的心电图改变及心律失常并不少见，但漏诊比较多，主要原因是大家对这方面的知识缺乏足够的重视及了解。本例患者主要是由于腹泻引起低钾血症，诱发心律失常。

低钾血症可以出现各种心律失常，以快速性心律失常为主，常见的有窦性心动过速、窦性过早搏动、室性心动过速、心房颤动、扑动等，严重者可出现尖端扭转型室性心动过速、心室颤动而死亡。心电图表现为T波振幅降低、平坦或倒置，u波振幅增高，等于或大于同导联T波振幅。随着低血钾程度的加重，u波可显得异常高大。程度较重的低血钾，可出现ST段下移。

治疗上应及时纠正病因，常见原因有3种：摄入不足、丢失过多及分布异常。当顽固性低钾血症合并心律失常，在充分补充钾盐仍然不能纠正时，应注意可能同时合并其他电解质紊乱或酸碱平衡失调，如低镁血症。因此应当同时处理，尤其是补充镁盐，往往能起到良好的治疗作用。本例患者并未使用抗心律失常药物，补充了钾盐及镁盐，并纠正了血容量不足的病情后，患者恢复窦性心律。本例提示临床医师，老年患者出现腹泻需密切关注电解质紊乱，并及时纠正，发生心律失常时需考虑电解质紊乱所致，避免漏诊而致疗效不佳。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：314-318
出版：人民卫生出版社