45岁男性，自觉不舒服、不能胜任工作。有拔牙史和滥用酒精史。入院时超声心电图检查，确定为严重动脉和二尖瓣关闭不全，需手术更换瓣膜。患者的血液学检查未见明显异常，但术后动脉和二尖瓣部分组织检查革兰阳性球菌，链状排列；培养鉴定结果为草绿色链球菌。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，45岁。症状：自觉不舒服、不能胜任工作。患者转入本院作主动脉瓣关闭不全的危险性评估。1周前，作超声心电图检查，无心内膜炎征象。入院前1天，血细菌培养阴性。既往史：有拔牙史和滥用酒精史。体格检查：体温36.2℃；心率110次／分，呼吸20次／分；血压90／60mmHg；无皮疹，四肢无杵状变、无发绀、无水肿。肺部听诊正常呼吸音。心脏听诊律齐，心动过速，主动脉区伴5／6舒张期杂音。神经系统完好。其他检查：胸片透视为双侧胸腔积液，间质有渗出。入院时超声心电图检查：确定为严重动脉和二尖瓣关闭不全，需手术更换瓣膜。心电图正常。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。入院前1天和入院后1天，血细菌培养结果为阴性。手术中，取部分动脉和二尖瓣部分组织，革兰染色结果“找到革兰阳性球菌，链状排列”，经细菌培养与鉴定，为“草绿色链球菌（Viridans Streptococci）”；真菌培养、军团菌培养、放线菌培养均为阴性。

表1 实验室部分检检结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者的血液学检查未见明显异常，但术后动脉和二尖瓣部分组织检查革兰阳性球菌，链状排列；培养鉴定结果为草绿色链球菌。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：草绿色链球菌为人口腔及上呼吸道正常菌群，在某些条件下，草绿色链球菌可成为条件致病菌，引起龋齿、败血症和亚急性细菌性心内膜炎。草绿色链球菌是引起亚急性心内膜炎的主要病原菌。当拔牙或摘除扁桃体时，细菌可侵入血流引起菌血症，一般情况下，血中细菌短时间即被清除，不会引起疾病，若心瓣膜有病理性损伤或用人工瓣膜者，细菌就可停留而繁殖，引起亚急性细菌性心内膜炎。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：根据患者的心脏组织细菌培养查见链球菌，最可能的诊断是草绿色链球菌感染的心内膜炎。

感染性心内膜炎可根据心瓣膜培养阳性或组织学阳性判断。本病例从患者手术取出的瓣膜查出革兰阳性链球菌，这就确认了感染性心内膜炎的诊断；而患者的拔牙史也支持诊断。

（4）哪些实验室检查可用于感染性心内膜炎的辅助诊断？

答：除了超声心动图等影像学检查外，感染性心内膜炎实验室检查：应做血细菌培养，此为鉴别病原体、进而诊断感染性心内膜炎及选择恰当的抗生素的关键；血清学试验有助于鉴定病原体；显微镜检查病原体直接检查：可对心瓣膜赘生物作鉴定、培养、特殊染色以及PCR鉴定。

（徐志毅 方文娟）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：364-365
出版：人民卫生出版社