19岁女孩，患者3个月前因发热、咳嗽、咳痰，以“上呼吸道感染”在当地社区医院抗感染治疗半月后好转。1个月后，再次以相同症状入住当地县人民医院，诊断“结核性胸膜炎”，抗结核治疗2周，复查胸腔积液未减少，并出现腹胀，活动后胸闷、气短症状明显加重。1个月后入住当地市医院治疗，诊断“结核性胸膜炎、腹膜炎、心包炎”，治疗后症状无明显好转。为进一步诊治，以“心包炎”收入笔者医院心外科。

【病情介绍】

患者，女，19岁，主因“发热、咳痰3个月余；胸痛、胸闷、气短、腹胀、乏力1个月”就诊于某医院急诊科。患者3个月前因发热、咳嗽、咳痰，以“上呼吸道感染”在当地社区医院抗感染治疗半月后好转。1个月后，再次以相同症状入住当地县人民医院，同时以“缺铁性贫血”诊断，输注浓缩红细胞4U，并口服铁剂10天，复查血常规示Hb 90g/L。胸部X线发现右侧胸腔大量积液，诊断“结核性胸膜炎”，抗结核治疗2周，复查胸腔积液未减少，并出现腹胀，活动后胸闷、气短症状明显加重，1个月后入住当地市医院治疗。超声示腹腔大量积液，心包中等量积液。诊断“结核性胸膜炎、腹膜炎、心包炎”，予HRZV抗结核，多次胸腹腔引流抽液，症状无明显好转。为进一步诊治，以“心包炎”收入笔者医院心外科。既往：患者2年前诊断为肺结核，余正常。

体格检查：T 35.5℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，一般状况尚可，心音稍弱，遥远，律齐，各瓣膜区未闻及异常心音及杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹膨，移动性浊音阳性，肠鸣音较弱。双下肢重度水肿。

实验室检查：血常规WBC 6.9×10⁹/L，N 75.2%，Hb 98g/L，PLT 80×10⁹/L；生化：血沉12mm/h；HBsAg、BUN、CR正常，ALT、AST、Glu、K⁺等正常，TP 50.7g/L，ALB 31.7g/L，CK 168IU/L，CK-MB 29.9ng/ml，cTnI 0.09ng/ml。

辅助检查：胸腔积液常规：黄色微浊，比重1.02，李凡他试验（+），白细胞1800×10⁶/L，单核98%；胸腔积液生化：TP 24.5g/L、Glu 6.71mmol/L、Cl⁻100mmol/L；胸腔积液ADA 8.0U/L、LDH 42IU/L；胸腔积液结核抗体：ICTTB卡、快速TB卡均为阳性；痰涂片查抗酸杆菌阴性。腹腔积液结核抗体：ICT-TB卡、快速TB卡阳性。胸腹腔积液肿瘤标志物阴性。胸腔积液肿瘤标志物（卵巢）CA125 242.8U/ml；腹腔积液结核荧光定量PCR检测结果为阴性。ANA、抗-dsDNA等自身抗体谱阴性。胸部CT：右肺上叶、下叶及左肺上叶内可见多发斑片状、结节状高密度影，双侧叶间胸膜增厚，双侧胸腔积液，心包内见水样密度影，心包略增厚。胸部X线：左侧肺野见条索、斑点样高密度影，右上肺大片状高密度影。腹部、心脏超声：肝胆间隙、肝肾间隙、脾肾间隙、肝前间隙及肠管间隙均可探及不规则液性暗区，下腹部较深处约4.9cm。心脏超声可见心包中等量积液（图1～图4）。

图1 入院时胸片示右上肺大片状高密度影

图2 入院时双肺上叶条索样高密度影

图3 心脏横轴（左）及纵轴（右）均显示中等量心包积液

图4 心电图：窦性心动过速，全部导联ST段抬高伴低电压，aVR导联镜像ST段压低，弥漫性心外膜损伤表现，显示典型心包炎心电图表现

入院诊断：心包积液，多浆膜腔积液，结核心包炎？贫血。

诊治经过：入院后暂转结核科积极抗结核治疗。方案：异烟肼注射液0.4g、利福平注射液0.45g、硫酸阿米卡星0.4g，每日1次；左氧氟沙星0.3g，每日2次。反复抽胸腹腔积液（共7次腹穿），胸腔留置管。腹腔抽腹腔积液后注入异烟肼0.3g、硫酸阿米卡星0.2g、地塞米松磷酸钠5mg。调整水、电解质平衡，营养支持。1个月后患者食欲、体力较前明显好转，但仍诉胸闷、憋气、腹胀。两侧胸腔、腹腔中等量包裹性积液。心脏超声：心包显著增厚、粘连，室壁运动弥漫性减弱，左心室EF 47%，心脏舒张及收缩受限，符合缩窄性心包炎改变，等候手术时机行心包剥脱手术，入院37天后出院。

最终诊断：结核性心包炎可能性大，缩窄性心包炎，多浆膜腔积液，肺结核，贫血。

重要提示

1．患者为青年人，属于结核病好发人群。
2．有发热、盗汗等结核病中毒症状；既往肺结核病史。
3．慢性起病，病程超过3周，是结核病患者的常见表现。
4．胸部X线：右侧肺野见条索、斑点样高密度影。
5．结核抗体检测支持诊断。
6．抗结核治疗有效。

【讨论】

多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹腔积液、心包积液。其发生机制为以下几个方面：①感染病原体直接扩散、侵犯到浆膜；②机体变态反应性增高而致浆液渗出；③淋巴引流障碍；④感染病原体通过淋巴或血行播散到浆膜。多浆膜腔积液最常见病因为：恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。结核性积液多见于胸腔积液合并腹腔积液以及胸腔积液合并心包积液的病例；肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹腔积液的病例；结缔组织疾病在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见，尤其多见于三类浆膜腔积液。一般结核性多浆膜腔积液主要特点有：①发病年龄较轻；②全身中毒症状，如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等，PPD试验强阳性；③结核病密切接触史，积液TB-PCR阳性，抗结核治疗有效；④经胸、腹膜活检或手术探查病理发现上皮细胞、多核巨细胞或有干酪性肉芽肿；⑤痰或积液抗酸杆菌检查阳性或积液培养出结核分枝杆菌；⑥积液部位出现疼痛；⑦血沉显著增快；⑧渗出液；⑨抗结核及局部注射激素有效。此患者当地抗结核效果不明显，来院后进一步加强抗结核治疗，结合胸腹腔注射抗结核药物及激素显现明显效果。此病例病原学诊断阴性，亦属临床常见，理应行胸膜活检病理学确诊，患者拒绝。但通过影像检查、实验室检查、临床抗结核治疗有效等综合考虑均支持结核，所以最终诊断“结核可能性大”。结核性心包炎的治疗：卧床休息、合理营养、增强体质是治疗的基础，同时积极抗结核治疗，急性期皮质类固醇治疗能改善临床症状，减少心包穿刺，显著降低缩窄性心包炎的发生。大量心包积液需抽液治疗，首次抽液量以100ml为妥，以后每次300～500ml，目前主张留置导管引流，方便、安全。此患者发展为缩窄性心包炎，而缩窄性心包炎需择期手术治疗。

【专家析评】

急诊科：结核性心包炎是结核分枝杆菌引起的心包脏层和壁层的感染。感染方式以淋巴逆流、直接蔓延和血性播散为主。根据病理解剖特点分为渗出性心包炎和缩窄性心包炎。预后远较其他浆膜结核差。此患者年轻女性，呼吸道症状首发，既往结核病史，继发多浆膜腔积液，进而进展为缩窄性心包炎，首先考虑结核可能性大，但不能就此确诊为结核性心包炎，心包积液伴其他多浆膜腔积液有多种疾病可以伴发，如肿瘤、结缔组织病、肝源性疾病、心源性疾病等，而患者结核PCR检测和痰菌培养均阴性，加之患者拒绝行胸膜活检，这给确诊带来了困难。但虽无病原学诊断，这在结核相关病例中也很常见，这时可综合影像检查、实验室检查、临床抗结核及局部注射激素有效等考虑。此患者就此综合考虑结核可能性大，患者胸腔、腹腔大量积液，除结核渗出外，还应考虑心功能不全，尽快行心包剥脱手术，以促进心脏功能恢复，改善全身情况。积极抗结核治疗是最基本的，结核控制不当如行手术治疗会造成不愈合、瘘管形成等手术并发症，临床很难处置。同时术后也必须抗结核治疗。

心内科：心脏的感染性疾病除感染性心肌炎、感染性心内膜炎外，还有感染性心包炎，感染性心包炎主要表现为心包积液。结核性心包炎是较常见的感染性心包炎，心包积液是感染造成的渗出液。此病例的结核性心包炎可能性大，检查全面，影像、心电图具代表性。心包积液的心电图表现：心外膜损伤造成广泛的ST段抬高，但呈弓背向下型，除此之外，心包积液心电图可表现为广泛T波倒置，当大量心包积液时，还可表现为特有的QRS波电交替，即QRS波幅交替性高低变化。心包积液是多浆膜腔积液的表现之一，必要时可穿刺引流。当达到心包剥离指征时，可考虑手术治疗，如心功能症状持续加重、发展为缩窄性心包炎、心包积液反复出现或发生心包填塞、在治疗4～6个月体静脉压持续升高。此患者已发展为缩窄性心包炎（也称为盔甲心），须择期手术治疗。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：53-57
出版：人民卫生出版社